Nos últimos anos, tem aumentado a preocupação com o tema de desenvolvimento infantil (early child development - ECD) no mundo. Vários governos tem avançado em criar uma agenda que integre os temas da educação, da saúde e do cuidado familiar para buscar soluções que permitam orientar a criança para aproveitar seu pleno e integral potencial como futuros adolescentes e adultos. Estes temas estão na raíz dos novos paradígmas do desenvolvimento econômico e social na medida em que são a base para novos modelos de produtividade e desenvolvimento humano, já presente nas agendas dos países desenvolvidos.
No caso do Brasil, alguns Estados tem avançado nos temas de educação pré-escolar e estimulação precoce nas áreas de educação e nutrição, mas os temas de saúde ainda continuam atrás desse processo.
O Estado de São Paulo, no entanto, pode ser considerado uma exceção. Entre os temas que tem preocupado a Secretaria de Saúde (SES-SP) e a Universidade de São Paulo (USP), está o tema das doenças raras que devem ser identificadas precocemente e tratadas, se possível,a partir da infância. A SES-SP está organizando um Programa de Assistência à Pessoa com doença Rara (DR), vinculado a Triagem Neonatal, com o objetivo de diagnosticar as doenças crônicas, genéticas e incuráveis com manifestação clínica já no primeiro ano de vida.
No dia 29 de fevereiro último - dia internacional da Doença Rara - a SES-SP decidiu que publicará em breve, no Diário Oficial do Estado, os nomes dos 10 médicos, professores universitários e especialistas em doenças raras (Comitê DORA), que irão compor a assessoria técnica desse programa, sob a coordenação da Dra. Carmela M. Gringler, que também coordena o Programa Estadual de Triagem Neo-Natal. Para fundamentar este processo, já se encontra pronto o projeto de uma plataforma eletrônica - um site interativo entre a rede de Atenção Básica, a SES-SP e a Universidade de São Paulo - que foi construído conjuntamente com os professores da Escola Politécnica da USP.
Esta semana publicamos um artigo da Dra. Magda Carneiro-Sampaio, que está fortemente envolvida neste projeto. Ela é Professora Titular de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP e Presidente do Conselho Diretor do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da mesma Faculdade. Em 2011, ela propôs à SES-SP e a Secretaria dos Direitos da Pessoa com Deficiência do Estado, um programa de assistência aos portadores de doenças raras, que agora se torna realidade. Com a palavra, a Dra. Magda.
Políticas Públicas para as Doenças Raras
Magda Carneiro-Sampaio
Na comunidade européia, uma doença é considerada rara quando tem uma frequência menor de que 1 afetado em cada 2.000 pessoas da população geral. Como as doenças raras (DRs) são inúmeras (entre 5 mil a 6 mil doenças diferentes), o número de pacientes com DRs é alto, chegando a 4% da população européia. Assim, as doenças são consideradas raras, mas os doentes com DRs são numerosos. Entre as DRs, existem algumas não tão raras, como as hemofilias, as distrofias musculares, a fibrose cística do pâncreas ou mucoviscidose, a neurofibromatose, enquanto outras são mesmo raríssimas.
A maior parte das DRs tem origem genética, e cerca de 80% delas decorre da alteração de um único gene e por isso são chamadas de monogênicas. As únicas doenças genéticas não consideradas como raras na nossa população são a síndrome de Down (1 em cada 800 nascidos vivos) e a anemia falciforme, esta última monogênica e mais comum entre descendentes de africanos.
As DRs são quase sempre crônicas, progressivas, degenerativas, comprometem a qualidade de vida e implicam em grande sofrimento para o afetado e para sua família, levando não raro à desagregação familiar. Várias trazem riscos imediatos à vida, tais como as imunodeficiências congênitas graves (como a criança que vivia numa bolha, retratada no filme “O menino da bolha de plástico”, de 1976), das quais me ocupo diretamente. Estas doenças são 100% letais se não forem tratadas com transplante de células hematopoiéticas de medula óssea ou de cordão umbilical, procedimento que pode propiciar ao doente uma vida normal e produtiva, já que não apresenta outros defeitos.
Considerando-se a população de 41 milhões de habitantes no Estado de São Paulo e a frequência de DRs da comunidade europeia, podemos inferir que em nosso Estado vivam aproximadamente 1,5 milhões de pessoas com diferentes DRs, a maior parte das quais certamente ainda não diagnosticadas. Nos hospitais universitários, em particular nos seus serviços de Pediatria, Neurologia e Endocrinologia, mais de 80% dos pacientes são portadores de DRs. Porém até chegar a um centro capaz de estabelecer o diagnóstico e oferecer tratamento adequado, quando disponível, o portador de DR, como regra, já passou por uma verdadeira via crucis em numerosos hospitais, centros de saúde, ambulatórios e laboratórios, sem ter recebido o acolhimento e a atenção necessários.
Com a incontestável melhoria das condições de vida e da assistência à saúde à nossa população, as doenças infecciosas (diarreias, sarampo, tuberculose, tétano, outras), agravadas que eram pela desnutrição, felizmente deixaram de figurar como causas importantes de mortalidade infantil em nosso Estado. Hoje os problemas neonatais e as anomalias genéticas e malformações congênitas representam as 2 causas mais comuns de mortalidade infantil em São Paulo, tendo sido responsáveis, respectivamente, por 57% e 22% de todas as mortes em menores de um ano em 2010. Há de se salientar que, apesar de todo o progresso econômico que nosso Estado e nosso País vêm galgando, nossas taxas de mortalidade infantil - um indicador crítico para o índice de desenvolvimento humano - ainda são altas: 11,9 por mil nascidos vivos em 2010, ou seja, 12 crianças em cada 1.000 nascidas vivas não completam o primeiro aniversário. Vale salientar que no Chile este índice é 7, em Portugal e Espanha, apenas 3!
Acredito que os dados aqui apresentados mais que justificam uma preocupação das autoridades sanitárias com as DRs e consequentemente a proposição de políticas públicas para diagnóstico e assistência adequada aos doentes, aconselhamento genético às famílias para evitar novos casos, registro dos casos e famílias afetadas, apoio à pesquisa para elucidar a origem das diferentes doenças e para o desenvolvimento de formas eficazes de tratamento. A baixa prevalência de cada uma dessas doenças traz como conseqüência dificuldade para a própria construção do conhecimento médico e epidemiológico sobre esses defeitos. Por sua vez, o sistema de saúde acaba tendo um contingente de casos espalhados, diminuindo a possibilidade de desenvolvimento de estratégias para diagnóstico e tratamento efetivos.
O programa nacional de triagem neonatal (conhecido como teste do pezinho) representa sem dúvida um esforço organizado para a detecção precoce de algumas DRs. Recentemente iniciou-se a articulação de uma rede entre os hospitais universitários paulistas públicos e privados (rede DORA – Doenças Raras), que sob a coordenação da Secretaria de Estado da Saúde, começa a planejar a assistência aos portadores de DRs. Especialistas de todas as áreas já se envolveram e em paralelo organizam-se também para realizar investigação científica avançada, sabendo-se que as doenças monogênicas são situações privilegiadas para se entender a Medicina e a Biologia em geral.
Ao lado da Academia e do poder público, estão também as associações de doentes, que recentemente constituíram a FEBER (Federação Brasileira de Enfermidades Raras), atores fundamentais para a implementação deste novo desafio na assistência à saúde que o progresso social e econômico do nosso Estado e do nosso País nos impelem hoje a enfrentar. O tema vem sensibilizando diversos países, o que motivou a criação do Dia Internacional das Doenças Raras, em 29 de fevereiro. É uma oportunidade para que as autoridades, o meio acadêmico e a população em geral reflitam sobre a necessidade de se implementarem políticas públicas para fazer frente a uma realidade que, no conjunto, afeta uma grande parcela da população.
Segunda-feira, Março 12, 2012
Segunda-feira, Março 05, 2012
O Indice de Desempenho do SUS (IDSUS) (*)
André Medici
Introdução
Monitorar e avaliar o desempenho das políticas públicas é uma das funções essenciais do Estado moderno, não só para prestar contas à população sobre como usar os impostos arrecadados dos contribuintes, mas também para saber como e onde aplicar os recursos da forma mais eficiente e equitativa. Neste sentido, a elaboração e publicação do Índice de Desenvolvimento do SUS (IDSUS), apresentado em outubro de 2010 pelo Ministério da Saúde à Comissão Interministerial Tripartite (1), foi uma notícia alvissareira para aqueles que acreditam na transparência e no compromisso do Ministério da Saúde em utilizar informações estratégicas sobre o desempenho do SUS como meio para apoiar os Estados e Municípios na melhoria de seus indicadores de saúde.
O IDSUS foi lançado no dia 1º. de março de 2012, como uma síntese de 24 indicadores que avaliam o desempenho do SUS, atribuindo uma nota (grau) para cada Município, Estado e para o Brasil. A nota varia de zero a dez, onde os menores escores representariam as piores posições na classificação relativa ao desempenho do SUS no Estado ou Município considerado.
A divulgação de índices ou metodologias que procuram classificar o desempenho de políticas governamentais é uma das ferramentas básicas que podem ser utilizadas para identificar necessidades, estabelecer prioridades e alocar de melhor forma os recursos públicos. Todos deveriamos ser a favor deste tipo de esforço porque aumenta a transparência e melhora o funcionamento da máquina pública. Portanto, o Ministério da Saúde demonstrou coragem e determinação na formulação e lançamento do IDSUS.
No entanto, pelo menos dois pre-requisitos devem ser cumpridos para a produção de informações, cálculo e divulgação de índices de desempenho: a) a busca de consistência técnica e metodológica, e; b) a busca de consenso técnico quanto a metodología e variáveis consideradas no cálculo do índice entre acadêmicos que fazem suas próprias avaliações e autoridades que trabalham nas esferas de Governo que são avaliadas.
Muitas instituições de renome na área de saúde já foram objeto de críticas de setores políticos e governos por não cumprirem com estes dois pré-requisitos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) realizou no final dos anos noventa o World Health Survey (WHS), o qual serviu de base para a publicação do Informe de Saúde Mundial de 2000 (2). Com base nos dados coletados, produziu um Indice Global de Resultados em Saúde que classificava os países segundo as seguintes variáveis e pesos de ponderação: esperança de vida saudável (ou ajustada pela discapacidade), com 25%; desigualdade no acesso a saúde (25%); capacidade de resposta dos sistemas de saúde (12,5%); e adequação dos recursos para o financiamento (12,5%) (3).
O índice produzido com os dados do WHS apresentou importantes inovações na métrica de saúde ao nivel mundial. No entanto, muitos contestaram que os dados e a metodologia não eram suficientes e representativos para classificar os países. Além do mais, consideraram que a discussão técnica prévia sobre o índice não foi esgotada para que houvesse um consenso e validação da metodologia (4), levando o índice a ser rechaçado por muitos meios acadêmicos e Ministérios da Saúde em todos os continentes, incluindo no Brasil.
Duas formas de abordar a multidimensionalidade
O uso de índices sintéticos tem sido realizado em distintos contextos internacionais como forma de abordar o tema da multimensionalidade associada a um determinado problema ou setor. Um primeiro esforço nesta linha foi o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), desenvolvido e utilizado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), sob inspiração do Prêmio Nóbel em Economia Amartia Sen, que desenvolveu a família dos índices de carência relativa (5). Vários outros índices sintéticos foram produzidos a partir de então: o índice de pobreza multimensional (IPM), o índice de pobreza humana para países em desenvolvimento (IPH-1) e o Índice de probreza humana para países selecionados da OECD (IPH-2), somente para ficar no universo do PNUD.
Uma segunda abordagem para representar a multidimensionalidade parte do presuposto de que não existe um modelo único para atribuir pesos às variáveis que explicam um determinado problema em distintas regiões, mesmo quando estas variáveis sejam as relevantes de serem observadas e acompanhadas. Neste contexto, em cada município, estado ou região, os pesos associados a estas variáveis poderiam ser diferentes e portanto uma base única de ponderação não se aplicaria dado que estaria se comparando alhos com bugalhos. Neste caso, a opção seria negar o uso de índices sintéticos e acompanhar um conjunto de variáveis relevantes em cada Região através de um dashboard ou painél de controle. Em muitos casos, por exemplo, algumas variáveis (intervinientes) novas deveriam ser incluidas, dado que teriam mais poder explicativo das necessidades de saúde da região do que as existentes.
Um exemplo do tipo de abordagem painél de controle é o conjunto de indicadores acompanhados pelo PNUD que conformam os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM). Neste caso, o importante é que cada indicador é acompanhado de forma independente, de acordo com metas absolutas e objetivas de alcance. Mas em muitos países, outros indicadores associados aos ODM deveriam ser introduzidos dado que os próprios ODM não são os objetivos mais relevantes para todos os países.
Para exemplificar, nos ODM da América Latina, temas como a mortalidade infantil passam progressivamente a ter menos importância do que a mortalidade precoce por doenças crônicas e a desnutrição infantil progressivamente dá lugar à obesidade infantil.
O Processo de Construção e Metodologia do IDSUS
Várias informações sobre o processo de construção do IDSUS estão disponíveis nas páginas web do Ministério da Saúde. Procuraremos fazer uma síntese dos principais aspectos:
a) Bases Conceituais:
O Ministério da Saúde indica que a base teórica para a construção do IDSUS foi a Metodologia de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro (PRO-ADESS), coordenada pelo Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica da Fiocruz (ICICT/Fiocruz). O informe que se relaciona à metodologia mencionada (6) propõe um conjunto de indicadores que leva em consideração os determinantes sociais da saúde, as condições de saúde da população, a estrutura do sistema de saúde e o desempenho do sistema de saúde, analisados transversalmente no que se refere equidade. O IDSUS aparentemente toma estas dimensões, não no indicador de desempenho do SUS, mas nos indicadores que são utilizados para classificar os municípios em extratos homogêneos, em número de seis. Apesar destas congruências metodológicas, o PRO-ADESS não propõe um indicador sintético, mas sim uma metodologia do tipo painel de controle, onde se eliminaria o problema de ter uma estrutura de ponderação unica dos indicadores para cada município ou Região (7).
b) Consultas Técnicas:
O Ministério da Saúde realizou uma consulta pública sobre a metodologia do IDSUS, entre os meses de Abril e Junho de 2011. Recebeu 130 contribuições de 52 participantes, resultando na proposta de 33 novos indicadores. A metodologia também foi consultada com a Comissão Tripartite, composta pelo Ministério e por representantes dos Conselhos dos Secretários Estaduais (CONASS) e Municipais de Saúde (CONASEMS). Os dois Conselhos manifestaram, após a divulgação do índice, a sua adesão à proposta e a relevância de se ter o referido índice. No entanto, o Estado e o Município do Rio de Janeiro, que não tiveram boa performance na comparação da classificação, não ficaram satisfeitos com a divulgação do Índice, tema que abordaremos mais adiante. Mas de acordo com o MS, os indicadores foram escolhidos entre dirigentes e técnicos do MS, a partir das considerações e críticas da academia, gestores, trabalhadores e usuários do SUS;
c) Indicadores que compõe o IDSUS:
O IDSUS se compõe de 24 indicadores associados aos temas de cobertura (acesso potencial ou obtido) com 14 indicadores, e efetividade (resultados esperados) do SUS, com 10 indicadores. Os indicadores de cobertura foram definidos em três áreas assistenciais (atenção básica, atenção ambulatorial e hospitalar de média complexidade e atenção ambulatorial e hospitalar de alta complexidade) enquanto que os indicadores de efetividade tomaram em consideração a atenção básica e a atenção ambulatorial e hospitalar de média e alta complexidade em conjunto. O Quadro 1 mostra a Composição dos Indicadores do IDSUS enquanto que os Quadros 2 e 3 mostram a lista de indicadores de acesso e de efetividade considerados.
d) Valores dos Indicadores e Cálculo do IDSUS
A cada um dos indicadores é atribuida uma nota que varia de 0 a 10, baseada em parâmetros (absolutos) esperados para cada um deles atribuidos pelos técnicos do Ministério da Saúde. A nota representa a proporção do resultado do Município, Estado ou Região em relação ao parâmetro (8). Mas cada indicador tem um valor diferente na estrutura de ponderação do IDSUS, com base a resultados decorrentes da aplicação de Análise de Componentes Principais (APC), de modo que, de forma agregada, os indicadores de cobertura do SUS tem um peso de 71,25% enquanto que aos indicadores de efetividade do SUS é atribuido um peso de 28,75%. A cada um dos 24 indicadores também é atribuido um peso a partir da aplicação da técnica estatística de APC. Os indicadores podem ser desagregados também em sub-indicadores de acesso e efetividades por níveis de complexidade da atenção à saúde.
e) Outras formas de tratamento estatístico dos indicadores
Dado que os municípios não são homogêneos em relação a suas características demográficas, como tamanho da população, e composição etária da mesma por gênero e idade, foi aplicado ao cáculo de cada indicador individual por município uma padronização indireta por faixa etária e sexo, que elimina a influência das diferenças populacionais de faixas etárias e sexos existentes entre os municípios, e um bayes empírico, que elimina a grande variação eventualmente derivada de indicadores em pequenas populações, como uma morte infantil entre 10 nascidos vivos em um determinado municípios.
f) A Comparabilidade do Indicador entre Municípios
Dadas as características sócio econômicas e demográficas dos Municípios, os valores do IDSUS não podem ser comparados entre todos os municípios. A metodologia utilizada propôs sua desagregação em grupos homogêneos de municípios, baseados em 12 variáveis de contexto, utilizadas para a definição de 6 grupos homogêneos. Estas variáveis são agregadas em tres índices que refletem especificidades e diferenças sócio econômicas (Índice de Desenvolvimento Sócio-Econômico - IDS), perfil de morbimortalidade (Índice de Condições de Saúde - ICS) e suficiência da estrutura do sistema de saúde com base no nível de complexidade da atenção (índice de estrutura do sistema de saúde do município - IESSM). Na construção dos grupos homogêneos foram utilizadas as técnicas estatísticas de ACP e de Clusters K-means. Esta última permite calcular a similaridade dos municípios em relação ao seu valor médio para os 12 indicadores. O Quadro 4 apresenta a lista dos 12 indicadores utilizados para a definição dos 6 grupos homogêneos e o Quadro 5, a classificação dos Municípios segundo os três índices e o número de municípios encontrado em cada grupo.
Resultados Encontrados
Os resultados encontrados mostram uma realidade em certo sentido esperada e se referem aos indicadores mais recentes, coletados entre os anos 2008 e 2010. O Brasil possui um IDSUS equivalente a 5,47. Este resultado reflete as dificuldades recentes que o país tem demonstrado em aumentar a cobertura de programas como o de saúde da família e a baixa densidade tecnológica do setor que aparentemente tem alta valoração na ponderação do índice. A região Sul teve pontuação de 6,12, seguida do Sudeste (5,56), Nordeste (5,28), Centro-Oeste (5,26) e Norte (4,67). Como era de se esperar, os estados da Região Sul possuem índices mais altos - Santa Catarina (6,29), Paraná (6,23) e Rio Grande do Sul (5,90). Em seguida, vêm Minas Gerais (5,87) e Espírito Santo (5,79). As menores pontuações são do Rio de Janeiro (4,58), Rondônia (4,49) e Pará (4,17).
No que se refere aos Municípios, as maiores notas em cada um dos seis Grupo Homogêneo foram: 7,08 para Vitória (ES), no grupo 1; 8,22 para Barueri (SP) no grupo 2; 8,18 para Rosana (SP) no grupo 3; 7,31 para Turmalina (MG) no grupo 4; 8,38 para Arco-Íris (SP) no grupo 5 e 7,76 para Fernandes Pinheiro (PR) no grupo 6 (9). Os gráficos 1 e 2 mostram a classificação dos Estados e dos Municipios das Capitais no Desempenho do IDSUS.
Algumas considerações sobre o Processo de Construção do IDSUS
O processo de construção do IDSUS pode ser comentado a partir dos seguintes aspectos: a) Seleção das variáveis; b) Ponderadores; c) Grupos homogêneos, d) Periodicidade e, e) Interpretação dos dados. Os comentários que se seguem são mais de caráter geral. Um exercício mais detalhado, comentando os indicadores que faltam e a adequação dos indicadores que existem, deveria ser realizado. Abaixo seguem os comentários:
a) Seleção das variáveis
Os indicadores de acesso parecem dar um peso exagerado às variáveis associadas a média e alta complexidade e um peso menor às variáveis de atenção básica. Isto introduz um viés que consagra uma visão que não dá suficiente valor aos temas de atenção básica e às estratégias de promoção e prevenção.
Os indicadores de acesso não refletem os desafios epidemiológicos da próxima década, especialmente no que se refere a cobertura de doenças crônicas não transmissíveis. O processo de envelhecimento da população brasileira faz com que as estratégias de atenção básica tenham que estar voltadas para a promoção e prevenção de doenças crônicas e seus fatores de risco. Portanto indicadores associados ao acompanhamento e monitoramento de casos de diabetes, hipertensão, obesidade deveriam estar incluidos nas variáveis que monitoram a cobertura da atenção básica.
No que se refere aos indicadores mais tradicionais, o número de consultas anuais a crianças menores de um ano (atualmente se fala em 1000 dias de acompanhamento) é outro indicador que, ainda que esteja disponível nas bases de dados do SUS, não se reflete nos indicadores selecionados.
Os indicadores de acesso também não refletem outra importante questão que leva ao abandono dos tratamentos, como a percentagem de consultas com prescrição onde o indivíduo recebe efetivamente o medicamento através do SUS.
Por fim, os indicadores de acesso não incorporam indicadores associados ao tema de regulação do cuidado, referência e contra-referência, deixando de retratar um aspecto de extrema relevância para melhorar os processo de acesso e cobertura, com eficiência e racionalidade no uso dos recursos. Por exemplo, a porcentagem de internações, consultas especializadas e cirurgias ambulatoriais realizadas com referência conhecida deveria ser utilizada como indicador de organização do cuidado. No entanto, se deu preferência a avaliar os processos de internação para não residentes, o que não reflete necessariamente cuidados prestados com base em referências documentadas de outras regiões.
Os indicadores de efetividade também não refletem os novos desafios epidemiológicos. Por exemplo, faltam indicadores como a proporção de mortes ou internações por diabetes em relação ao número de diabéticos acompanhados pelos serviços de atenção básica, ou de número de acidentes cardiovasculares como porcentagem das pessoas registradas com hipertensão arterial nos serviços de atenção básica. Estes são importantes traçadores para acompanhar a efetividade de saúde de um país, como o Brasil, onde mais de 70% da carga de doença se associa ao peso de doenças crônicas.
No entanto, os indicadores de efetividade refletem a situação dos municípios de maior complexidade, deixando pouca possibilidade para avaliar os municípios de menor população ou inseridos em regiões preponderantemente rurais. Estas considerações mostram cada vez mais a dificuldade (e até mesmo a impossibilidade) de comparar, com as mesmas variáveis, municípios com diferentes realidades sócio-econômicas, demográficas e epidemiológicas.
Outro comentário importante se refere aos denominadores populacionais das variáveis. Alguns municípios brasileiros detém uma alta porcentagem de pessoas com acesso a planos privados de saúde, o que faz com que estas populações não necessariamente utilizem os serviços do SUS para atividades de atenção básica e média complexidade, ainda que possam utiliza-los para alguns procedimentos de alta complexidade. Portanto, um exercício interessante, seria retirar, da população de cada município ou Estado, aquela que tem acesso aos planos de saúde e refazer os indicadores. Estou certo de que os resultados e a classificação seriam totalmente diferente.
b) Ponderadores
Na mesma linha dos comentários anteriores, o peso atribuido aos indicadores parece ser excessivo para a média e alta complexidade (70%) em relação a atenção básica (30%) no que diz respeito a dimensão acesso, e ainda pior em relação a dimensão efetividade, onde o peso dos indicadores de média e alta complexidade alcança quase 80%, relegando a atenção básica a apenas 20%. Está provado que uma das grandes deficiências do sistema de saúde brasileiro se encontra no ainda baixo acesso à atenção básica.
Não fica claro na documentação metodológica divulgada pelo Ministério da Saúde, como a técnica de APC foi utilizada. Em geral, índices sintéticos devem se suprir de variáveis que são correlacionadas no mesmo sentido, mas os pesos das variáveis não necessariamente devem ser atribuidos às variáveis que tem maiores correlações. Se supõe que os pesos devem ter base em evidência associada aos indicadores que tem maiores dificuldades de serem cumpridos ou estão melhor correlacionados com a melhoria dos indicadores de saúde da população. Mas isso não está explicado na documentação.
Outro tema importante no que diz respeito a ponderação, é se caberia utilizar uma mesma estrutura de ponderação para todos os municípios. Nos municípios de menor porte, certamente que a atenção básica terá um peso quase absoluto na estrutura de ponderação, e com isso não caberia utilizar as estruturas de ponderação gerais propostas pelo indicador. Isto também se refere as variáveis, dado que outras variáveis de acesso, como a cobertura de combate vetorial para doenças transmissíveis por exemplo, no caso dos municípios de pequeno porte da Amazônia, deveriam ser considerados.
c) Grupos Homogêneos
A análise que gerou a existência de grupos homogêneos considerou somente variáveis de contexto para criar os grupos de municípios. No entanto, as diferenças de contexto também influenciam nas variáveis e nos pesos que deveriam ser utilizados para medir os temas de acesso e efetividade do cuidado, dado que a própria mensuração do desempenho dos sistemas de saúde deve ser diferente segundo as características dos municípios.
Portanto, ao se dividir os municípios em grupos homogêneos, deveriamos ter um conjunto de variáveis distintas, para cada grupo homogêneo, o que impediria, ao fim, de ter uma análise dos municípios em bases semelhantes, com as mesmas variáveis e com um mesmo critério de ponderação como ocorre em um indicador sintético comparável para todos os municípios.
d) Periodiciadade
Segundo o Ministério da Saúde, o IDSUS seria calculado de três em três anos. No entanto, os indicadores que o compõe não estam todos disponíveis de três em três anos ou apresentam defasagens que não permitem alinhá-los para um mesmo ano. A documentação do indicador divulgada pelo Ministério da Saúde não é clara quanto a este ponto, mas ao que parece existe uma mistura de indicadores que vão de 2008 a 2011 para o estabelecimento do IDSUS 2012. Neste sentido, alguns dados relacionados a indicadores municipais se referem a quatro anos atrás, quando boa parte dos prefeitos atuais ainda não tinha iniciado seus governos.
e) Interpretação dos Dados
Dadas as reais diferenças nos níveis de complexidade dos sistemas de saúde existentes nos municípios, minha tendência é considerar que é impossível ter um indicador sintético único que possa medir o desenvolvimento dos sistemas de saúde nos municípios brasileiros. Neste contexto, a interpretação dos dados do IDSUS se torna difícil e complexa, inviabilizando uma comparabilidade real dos indicadores.
Por exemplo, um município como Alta Floresta, no Amazonas, pode ter feito um excelente trabalho na redução dos casos de doenças transmissíveis por vetores, que representavam 70% da carga de enfermidade da Região. No entanto, não conseguiu internar pacientes de alta complexidade nas instalações existentes, dado que o nivel de densidade tecnológca dos serviços não permitiu. O primeiro caso não seria registrado como positivo no IDSUS mas o segundo seria registrado como negativo, rebaixando o índice de um município que afinal conseguiu um tento altamente importante frente ao seu quadro epidemiológico.
Outro tema importante é o fato de que os indicadores não são apresentados (ou ponderados) de acordo com seus respectivos períodos de referencia. Supõe-se que, dado haver distintas fontes de informação estatística, provenientes de vários órgãos públicos federais (DATASUS, MDS, IBGE, etc.), o IDSUS foi construido com dados provenientes dos anos de 2008 a 2011. No entanto, determinadas políticas de saúde podem ter mudanças que se refletem no curto prazo. A cobertura dos programas de atenção básica em um município, por exemplo, poderia aumentar quatro vezes de um ano para o outro se existe assistência técnica adequada, vontade política e recursos para contratar pessoal. Portanto, um indicador defasado e misturado com indicadores de diferentes anos pode refletir uma situação que não é exatamente aquela em que se encontra o município, prejudicando a análise comparativa dos dados.
O IDSUS não reflete, em seu conjunto de variáveis, nenhum indicador de esforço, ou seja, qual a velocidade de mudança no progresso de um dado indicador nos últimos anos? Isto poderia garantir que o município está efetivamente estabelecendo uma relação de progresso na busca de desenvolvimento de seu sistema de saúde, o que seria um fator de incentivo na classificação. Na medida em que isso não é feito, municípios que realizaram um grande esforço mas partem de patamares muito baixos na performance dos indicadores, não veem refletidos seus esforços no IDSUS, o que transmite um certo sentimento de injustiça.
Outro tema é que muitos dos problemas de saúde deveriam ser avaliados através do desempenho de políticas de outros setores transporte (para melhorar o acesso), saneamento e alimentação (para melhorar o quadro de higiene e nutrição), trabalho (reduzindo o risco de acidentes e doenças profissionais), meio ambiente (para reduzir os efeitos da contaminação sobre a saúde dos indivíduos) e controle de fatores de risco externos (criminalidade, tabagismo, alcoolismo, sedentarismo e outros). Alguns indicadores dessa natureza deveriam ser considerados para avaliar os níveis de saúde nos espaços urbanos, seja no contexto, seja na capacidade do município de gerenciar políticas inter-setoriais que afetam o desempenho do setor saúde.
Por fim, como já mencionado, o IDSUS não tratou diferencialmente os resultados do SUS em municípios que tem maior ou menor cobertura dos sistemas de saúde suplementar, o que deveria ser considerado dado que a população que tem plano de saúde, ainda que tenha direitos de ser coberta pelo SUS, somente o utiliza em raras circunstâncias, fazendo com que a avaliação do IDSUS deva se concentrar num universo menor da população daqueles municípios.
O Caso do Rio de Janeiro
Na análise dos dados do IDSUS no Rio de Janeiro, o Estado obteve a terceira pior posição na classificação nacional e o Município do Rio de Janeiro, a pior situação entre os municípios das capitais. Esta realidade deve ser interpretada do ponto de vista das condições históricas do Estado e do Município. Este último, abrangendo 50% da população do Estado, apresentava uma forte participação de pessoas com cobertura de planos de saúde entre sua população (mais de 50%), fazendo com que muitos não utilizassem regularmente o SUS. Ao mesmo tempo, o muniípio apresentava em 2008 uma baixa taxa de cobertura dos programas de atenção básica (ao redor de 6% em 2008), o que o levava a uma situação bastante peculiar.
Sem a existência de serviços de média complexidade de 24 horas de atenção, a população era obrigada a formar imensas filas nas emergências dos hospitais municipais, estaduais e federais que não tinham condições de atender adequadamente a demanda. Os serviços de saúde não se estabeleciam nas favelas, dado os problemas de segurança que impediam, não apenas os profissionais de saúde de frequentarem ou de se estabelecerem perto das mesmas, como também a população de descer ao asfalto para procurar o serviços de saúde.
Nos últimos anos o Município passou a enfrentar esta situação de uma forma bastante eficiente e expedita. A Secretaria Municipal de Saúde criou um modelo arrojado de Clínicas de Família, que potencializa a atenção do Programa de Saúde da Família (PSF), elevando a cobertura da atenção básica para algo ao redor de 27% da população em dezembro de 2011. Complementou esta estratégia com a criação de diversas Unidades de Pronto Atendimento 24 horas (UPAS) em diversas localidades pobres do Município, facilitando o acesso aos serviços de emergência e média complexidade e ao mesmo tempo racionalizando a porta de entrada para a alta complexidade.
A Secretaria Estadual de Saúde, também estabeleceu UPAS em vários locais da Região Metropolitana e do Interior do Estado e criou um programa de apoio aos hospitais do interior (PAHI) que permite racionalizar o uso e aumentar a cobertura e referência dos pequenos hospitais dos municípios do interior, fazendo com que os mesmos se integrem, ou com hospitais regionais de referência, ou com as redes de atenção básica existentes nos municípios.
A Secretaria de Segurança do Estado, por sua vez, implementou um processo de expulsão de traficantes e criminosos e de pacificação nas favelas do Rio de Janeiro, criando nas mesmas, as chamadas Unidades de Polícia Pacificadora (UPPs), que permitem maior segurança para a população local e tranquilidade para descer ao asfalto e utilizar as Clinicas de Família ou UPAS que estão próximas às suas circunvizinhanças.
Estes fatos, dado que ocorreram nos últimos dois anos, não se refletem nos indicadores do IDSUS que retratam a situação existente em 2008. Portanto, em que pese que os indicadores do Estado e do Município ainda podem ser melhorados, o esforço empreendido pelos governos do Estado e Município não está diretamente refletido no indicador.
Considerações finais sobre o uso do IDSUS
Diante de todos os problemas acima mencionados, creio que devemos ter muita cautela na interpretação e uso dos dados do IDSUS. Por enquanto, ele é um instrumento que permite colocar as administrações estaduais e municipais de saúde alinhadas em torno de alguns objetivos de desenvolvimento. Mas algumas perguntas deveriam ser feitas quanto a este ponto: a) Seriam os objetivos implícitos medidos pelo IDSUS os mais corretos a serem perseguidos pelo sistema de saúde? b) Dadas as enormes diferenças regionais e municipais, seria o IDSUS um indicador adequado para comparar os municípios quanto ao desenvolvimento da saúde?
Minha posição pessoal, tenderia a ser a seguinte: Não sou contra a existência de indicadores sintéticos e acho que os mesmos podem e devem ser utilizados para alinhar objetivos, medir resultados, estabelecer incentivos ou distribuir recursos. Mas para tal, o processo de construção destes indicadores sintéticos deve passar por um ciclo longo de testes, pilotos de implementação, substituição e teste de novas variáves e, assim mesmo, marcando as diferenças entre a tipologia de contextos de saúde existentes no interior do país, até que se prove (ou não) a viabilidade e adequação técnica de construir um índice sintético. Em muitos contextos, indicadores sintéticos não são a melhor opção. Em outros, como é o caso da fórmula de distribuição regional de recursos para a saúde utilizada pelo Governo Inglês, se demorou anos (ou décadas) para se estabelecer um consenso técnico.
Portanto, numa primeira fase, ao invés de ter como ponto de partida um indicador sintético, se poderia implementar ao nivel do governo um processo de avaliação dos municípios do tipo painél de controle (dashboard), onde: (a) se consideraria um conjunto até maior de indicadores que seriam testados e adequados aos contextos sócio econômicos, demográficos e epidemiológicos de cada município; (b) se fariam rankings independentes de variáveis como forma de priorizar problemas específicos para serem incorporados nos planos e estratégias de saúde dos governos municipais, se possível com o apoio técnico das Secretarias Estaduais de Saúde e do Ministério da Saúde; (c) se procuraria alinhar os indicadores às prioridades de saúde em cada contexto municipal; (d) se fariam rondas de discussão técnica e consenso permanente entre o Ministério da Saúde, a comunidade acadêmica, o CONASS e o CONASEMS em relação a estes indicadores, e; (e) se fariam agregações tentativas que poderiam criar, no futuro, indicadores sintéticos para cada conjunto de municípios, mantidas suas especificidades.
Dois outros pontos deveriam ser mencionados. Dados os problemas acima descritos, o Ministério da Saúde deveria ser muito cauteloso ao divulgar este indicador em um ano eleitoral, dado que poderá levar a interpretações equivocadas sobre o desempenho e esforço empreendido pelos secretários de saúde e prefeitos na melhoria dos seus indicadores de saúde.
O segundo ponto se refere ao uso do indicador para premiar ou punir municípios na alocação e distribuição dos recursos financeiros repassados pelo SUS. Este processo deverá um dia ser feito, mas não com a configuração atual do IDSUS. O ideal seria utilizar os dados do IDSUS para permitir a programação de políticas, intervenções e incentivos que devem ser dados para adequar investimentos, processos, capacitação técnica, coordenação inter-setorial e o enfoque para resultados dos programas do SUS ao nível local.
Estes comentários não tem nenhuma intenção de desmerecer o grande esforço e compromisso que o Ministério da Saúde tomou ao lançar o IDSUS. Mas acredito que os temas levantados neste artigo poderiam ajudar na construção de uma metodologia de monitoramento e avaliação que permita o avanço do SUS frente aos seus velhos e novos desafios.
Notas
(*) O autor agradece aos comentários de Edmar Bacha, Simon Schwartzman, Thereza Lobo e Hortense Marcier.
(1) Órgão Colegiado do Governo Federal, composto por Representates do Ministério de Saúde, do Conselho dos Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e do Conselho dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).
(2) WHO, The World Health Report 2000: Health Systems: Improving Performance, Ed. World Health Organization, Geneva, 2000.
(3) Tandon, A., Murray, C.J.L; Lauer, J.A & Evans, D.B., Measuring Overall Health System Performance for 91 Countries, Ed. WHO, 2000 (Disponível em http://www.who.int/healthinfo/paper30.pdf).
(4) Em que pese o fato de que o Índice tenha sido objeto de consulta a informantes chave e aos países membros durante sua preparação.
(5) O índice avalia três atributos: saúde, educação e riqueza. As variáveis que compõe o IDH são: para a saúde, esperança de vida ao nascer; para educação a média entre taxa de alfabetização de adultos e a taxa bruta combinada de matrícula na educação primária, secundária e superior e para a variável riqueza, o logarítmo neperiano do PIB per-capita em dólares internacionais. Como índice de carência relativa ele calcula para cada atributo a diferença entre o valor real encontrado e o valor mínimo do indicador dividida pela diferença entre o valor máximo e o valor mínimo encontrado no atributo (ou variável) entre os 150 países que compõe o índice. Desta forma, o índice de cada país estará sempre entre 0 (pior score possível) e um (maior score possível). Desde 2010 o índice passou a ser calculado por uma nova metodologia que introduz pequenas variações no cálculo de cada atributo.
(6) Viacava, F. (coord) et al., PROADESS- Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro: Indicadores para Monitoramento (Relatorio Final), Ed ICICT-Fiocruz, Rio de Janeiro (RJ), julho de 2011. A versão eletrônica deste artigo pode ser obtida na página http://www.proadess.cict.fiocruz.br/SGDP-RELATORIOFINAL30-7-2011.pdf
(7) Talve por causa destas diferenças metodológicas, técnicos da ENSP-FIOCRUZ (alguns dos quais participaram na equipe que elaborou o PROADESS) realizaram uma série de críticas à metodologia proposta, como pode ser visto na página http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/informe/materia/?matid=29669
(8) Isso faz com que as variáveis do Índice sejam calculadas de forma diferente das variáveis do IDH, por exemplo, onde os valores máximos representam a melhor posição alcançada nesta variável por um determinado país.
(9) Os resultados completos dos valores do IDSUS por indicador podem ser encontrados na página http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1080
Introdução
Monitorar e avaliar o desempenho das políticas públicas é uma das funções essenciais do Estado moderno, não só para prestar contas à população sobre como usar os impostos arrecadados dos contribuintes, mas também para saber como e onde aplicar os recursos da forma mais eficiente e equitativa. Neste sentido, a elaboração e publicação do Índice de Desenvolvimento do SUS (IDSUS), apresentado em outubro de 2010 pelo Ministério da Saúde à Comissão Interministerial Tripartite (1), foi uma notícia alvissareira para aqueles que acreditam na transparência e no compromisso do Ministério da Saúde em utilizar informações estratégicas sobre o desempenho do SUS como meio para apoiar os Estados e Municípios na melhoria de seus indicadores de saúde.
O IDSUS foi lançado no dia 1º. de março de 2012, como uma síntese de 24 indicadores que avaliam o desempenho do SUS, atribuindo uma nota (grau) para cada Município, Estado e para o Brasil. A nota varia de zero a dez, onde os menores escores representariam as piores posições na classificação relativa ao desempenho do SUS no Estado ou Município considerado.
A divulgação de índices ou metodologias que procuram classificar o desempenho de políticas governamentais é uma das ferramentas básicas que podem ser utilizadas para identificar necessidades, estabelecer prioridades e alocar de melhor forma os recursos públicos. Todos deveriamos ser a favor deste tipo de esforço porque aumenta a transparência e melhora o funcionamento da máquina pública. Portanto, o Ministério da Saúde demonstrou coragem e determinação na formulação e lançamento do IDSUS.
No entanto, pelo menos dois pre-requisitos devem ser cumpridos para a produção de informações, cálculo e divulgação de índices de desempenho: a) a busca de consistência técnica e metodológica, e; b) a busca de consenso técnico quanto a metodología e variáveis consideradas no cálculo do índice entre acadêmicos que fazem suas próprias avaliações e autoridades que trabalham nas esferas de Governo que são avaliadas.
Muitas instituições de renome na área de saúde já foram objeto de críticas de setores políticos e governos por não cumprirem com estes dois pré-requisitos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) realizou no final dos anos noventa o World Health Survey (WHS), o qual serviu de base para a publicação do Informe de Saúde Mundial de 2000 (2). Com base nos dados coletados, produziu um Indice Global de Resultados em Saúde que classificava os países segundo as seguintes variáveis e pesos de ponderação: esperança de vida saudável (ou ajustada pela discapacidade), com 25%; desigualdade no acesso a saúde (25%); capacidade de resposta dos sistemas de saúde (12,5%); e adequação dos recursos para o financiamento (12,5%) (3).
O índice produzido com os dados do WHS apresentou importantes inovações na métrica de saúde ao nivel mundial. No entanto, muitos contestaram que os dados e a metodologia não eram suficientes e representativos para classificar os países. Além do mais, consideraram que a discussão técnica prévia sobre o índice não foi esgotada para que houvesse um consenso e validação da metodologia (4), levando o índice a ser rechaçado por muitos meios acadêmicos e Ministérios da Saúde em todos os continentes, incluindo no Brasil.
Duas formas de abordar a multidimensionalidade
O uso de índices sintéticos tem sido realizado em distintos contextos internacionais como forma de abordar o tema da multimensionalidade associada a um determinado problema ou setor. Um primeiro esforço nesta linha foi o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), desenvolvido e utilizado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), sob inspiração do Prêmio Nóbel em Economia Amartia Sen, que desenvolveu a família dos índices de carência relativa (5). Vários outros índices sintéticos foram produzidos a partir de então: o índice de pobreza multimensional (IPM), o índice de pobreza humana para países em desenvolvimento (IPH-1) e o Índice de probreza humana para países selecionados da OECD (IPH-2), somente para ficar no universo do PNUD.
Uma segunda abordagem para representar a multidimensionalidade parte do presuposto de que não existe um modelo único para atribuir pesos às variáveis que explicam um determinado problema em distintas regiões, mesmo quando estas variáveis sejam as relevantes de serem observadas e acompanhadas. Neste contexto, em cada município, estado ou região, os pesos associados a estas variáveis poderiam ser diferentes e portanto uma base única de ponderação não se aplicaria dado que estaria se comparando alhos com bugalhos. Neste caso, a opção seria negar o uso de índices sintéticos e acompanhar um conjunto de variáveis relevantes em cada Região através de um dashboard ou painél de controle. Em muitos casos, por exemplo, algumas variáveis (intervinientes) novas deveriam ser incluidas, dado que teriam mais poder explicativo das necessidades de saúde da região do que as existentes.
Um exemplo do tipo de abordagem painél de controle é o conjunto de indicadores acompanhados pelo PNUD que conformam os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM). Neste caso, o importante é que cada indicador é acompanhado de forma independente, de acordo com metas absolutas e objetivas de alcance. Mas em muitos países, outros indicadores associados aos ODM deveriam ser introduzidos dado que os próprios ODM não são os objetivos mais relevantes para todos os países.
Para exemplificar, nos ODM da América Latina, temas como a mortalidade infantil passam progressivamente a ter menos importância do que a mortalidade precoce por doenças crônicas e a desnutrição infantil progressivamente dá lugar à obesidade infantil.
O Processo de Construção e Metodologia do IDSUS
Várias informações sobre o processo de construção do IDSUS estão disponíveis nas páginas web do Ministério da Saúde. Procuraremos fazer uma síntese dos principais aspectos:
a) Bases Conceituais:
O Ministério da Saúde indica que a base teórica para a construção do IDSUS foi a Metodologia de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro (PRO-ADESS), coordenada pelo Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica da Fiocruz (ICICT/Fiocruz). O informe que se relaciona à metodologia mencionada (6) propõe um conjunto de indicadores que leva em consideração os determinantes sociais da saúde, as condições de saúde da população, a estrutura do sistema de saúde e o desempenho do sistema de saúde, analisados transversalmente no que se refere equidade. O IDSUS aparentemente toma estas dimensões, não no indicador de desempenho do SUS, mas nos indicadores que são utilizados para classificar os municípios em extratos homogêneos, em número de seis. Apesar destas congruências metodológicas, o PRO-ADESS não propõe um indicador sintético, mas sim uma metodologia do tipo painel de controle, onde se eliminaria o problema de ter uma estrutura de ponderação unica dos indicadores para cada município ou Região (7).
b) Consultas Técnicas:
O Ministério da Saúde realizou uma consulta pública sobre a metodologia do IDSUS, entre os meses de Abril e Junho de 2011. Recebeu 130 contribuições de 52 participantes, resultando na proposta de 33 novos indicadores. A metodologia também foi consultada com a Comissão Tripartite, composta pelo Ministério e por representantes dos Conselhos dos Secretários Estaduais (CONASS) e Municipais de Saúde (CONASEMS). Os dois Conselhos manifestaram, após a divulgação do índice, a sua adesão à proposta e a relevância de se ter o referido índice. No entanto, o Estado e o Município do Rio de Janeiro, que não tiveram boa performance na comparação da classificação, não ficaram satisfeitos com a divulgação do Índice, tema que abordaremos mais adiante. Mas de acordo com o MS, os indicadores foram escolhidos entre dirigentes e técnicos do MS, a partir das considerações e críticas da academia, gestores, trabalhadores e usuários do SUS;
c) Indicadores que compõe o IDSUS:
O IDSUS se compõe de 24 indicadores associados aos temas de cobertura (acesso potencial ou obtido) com 14 indicadores, e efetividade (resultados esperados) do SUS, com 10 indicadores. Os indicadores de cobertura foram definidos em três áreas assistenciais (atenção básica, atenção ambulatorial e hospitalar de média complexidade e atenção ambulatorial e hospitalar de alta complexidade) enquanto que os indicadores de efetividade tomaram em consideração a atenção básica e a atenção ambulatorial e hospitalar de média e alta complexidade em conjunto. O Quadro 1 mostra a Composição dos Indicadores do IDSUS enquanto que os Quadros 2 e 3 mostram a lista de indicadores de acesso e de efetividade considerados.
d) Valores dos Indicadores e Cálculo do IDSUS
A cada um dos indicadores é atribuida uma nota que varia de 0 a 10, baseada em parâmetros (absolutos) esperados para cada um deles atribuidos pelos técnicos do Ministério da Saúde. A nota representa a proporção do resultado do Município, Estado ou Região em relação ao parâmetro (8). Mas cada indicador tem um valor diferente na estrutura de ponderação do IDSUS, com base a resultados decorrentes da aplicação de Análise de Componentes Principais (APC), de modo que, de forma agregada, os indicadores de cobertura do SUS tem um peso de 71,25% enquanto que aos indicadores de efetividade do SUS é atribuido um peso de 28,75%. A cada um dos 24 indicadores também é atribuido um peso a partir da aplicação da técnica estatística de APC. Os indicadores podem ser desagregados também em sub-indicadores de acesso e efetividades por níveis de complexidade da atenção à saúde.
e) Outras formas de tratamento estatístico dos indicadores
Dado que os municípios não são homogêneos em relação a suas características demográficas, como tamanho da população, e composição etária da mesma por gênero e idade, foi aplicado ao cáculo de cada indicador individual por município uma padronização indireta por faixa etária e sexo, que elimina a influência das diferenças populacionais de faixas etárias e sexos existentes entre os municípios, e um bayes empírico, que elimina a grande variação eventualmente derivada de indicadores em pequenas populações, como uma morte infantil entre 10 nascidos vivos em um determinado municípios.
f) A Comparabilidade do Indicador entre Municípios
Dadas as características sócio econômicas e demográficas dos Municípios, os valores do IDSUS não podem ser comparados entre todos os municípios. A metodologia utilizada propôs sua desagregação em grupos homogêneos de municípios, baseados em 12 variáveis de contexto, utilizadas para a definição de 6 grupos homogêneos. Estas variáveis são agregadas em tres índices que refletem especificidades e diferenças sócio econômicas (Índice de Desenvolvimento Sócio-Econômico - IDS), perfil de morbimortalidade (Índice de Condições de Saúde - ICS) e suficiência da estrutura do sistema de saúde com base no nível de complexidade da atenção (índice de estrutura do sistema de saúde do município - IESSM). Na construção dos grupos homogêneos foram utilizadas as técnicas estatísticas de ACP e de Clusters K-means. Esta última permite calcular a similaridade dos municípios em relação ao seu valor médio para os 12 indicadores. O Quadro 4 apresenta a lista dos 12 indicadores utilizados para a definição dos 6 grupos homogêneos e o Quadro 5, a classificação dos Municípios segundo os três índices e o número de municípios encontrado em cada grupo.
Resultados Encontrados
Os resultados encontrados mostram uma realidade em certo sentido esperada e se referem aos indicadores mais recentes, coletados entre os anos 2008 e 2010. O Brasil possui um IDSUS equivalente a 5,47. Este resultado reflete as dificuldades recentes que o país tem demonstrado em aumentar a cobertura de programas como o de saúde da família e a baixa densidade tecnológica do setor que aparentemente tem alta valoração na ponderação do índice. A região Sul teve pontuação de 6,12, seguida do Sudeste (5,56), Nordeste (5,28), Centro-Oeste (5,26) e Norte (4,67). Como era de se esperar, os estados da Região Sul possuem índices mais altos - Santa Catarina (6,29), Paraná (6,23) e Rio Grande do Sul (5,90). Em seguida, vêm Minas Gerais (5,87) e Espírito Santo (5,79). As menores pontuações são do Rio de Janeiro (4,58), Rondônia (4,49) e Pará (4,17).
No que se refere aos Municípios, as maiores notas em cada um dos seis Grupo Homogêneo foram: 7,08 para Vitória (ES), no grupo 1; 8,22 para Barueri (SP) no grupo 2; 8,18 para Rosana (SP) no grupo 3; 7,31 para Turmalina (MG) no grupo 4; 8,38 para Arco-Íris (SP) no grupo 5 e 7,76 para Fernandes Pinheiro (PR) no grupo 6 (9). Os gráficos 1 e 2 mostram a classificação dos Estados e dos Municipios das Capitais no Desempenho do IDSUS.
Algumas considerações sobre o Processo de Construção do IDSUS
O processo de construção do IDSUS pode ser comentado a partir dos seguintes aspectos: a) Seleção das variáveis; b) Ponderadores; c) Grupos homogêneos, d) Periodicidade e, e) Interpretação dos dados. Os comentários que se seguem são mais de caráter geral. Um exercício mais detalhado, comentando os indicadores que faltam e a adequação dos indicadores que existem, deveria ser realizado. Abaixo seguem os comentários:
a) Seleção das variáveis
Os indicadores de acesso parecem dar um peso exagerado às variáveis associadas a média e alta complexidade e um peso menor às variáveis de atenção básica. Isto introduz um viés que consagra uma visão que não dá suficiente valor aos temas de atenção básica e às estratégias de promoção e prevenção.
Os indicadores de acesso não refletem os desafios epidemiológicos da próxima década, especialmente no que se refere a cobertura de doenças crônicas não transmissíveis. O processo de envelhecimento da população brasileira faz com que as estratégias de atenção básica tenham que estar voltadas para a promoção e prevenção de doenças crônicas e seus fatores de risco. Portanto indicadores associados ao acompanhamento e monitoramento de casos de diabetes, hipertensão, obesidade deveriam estar incluidos nas variáveis que monitoram a cobertura da atenção básica.
No que se refere aos indicadores mais tradicionais, o número de consultas anuais a crianças menores de um ano (atualmente se fala em 1000 dias de acompanhamento) é outro indicador que, ainda que esteja disponível nas bases de dados do SUS, não se reflete nos indicadores selecionados.
Os indicadores de acesso também não refletem outra importante questão que leva ao abandono dos tratamentos, como a percentagem de consultas com prescrição onde o indivíduo recebe efetivamente o medicamento através do SUS.
Por fim, os indicadores de acesso não incorporam indicadores associados ao tema de regulação do cuidado, referência e contra-referência, deixando de retratar um aspecto de extrema relevância para melhorar os processo de acesso e cobertura, com eficiência e racionalidade no uso dos recursos. Por exemplo, a porcentagem de internações, consultas especializadas e cirurgias ambulatoriais realizadas com referência conhecida deveria ser utilizada como indicador de organização do cuidado. No entanto, se deu preferência a avaliar os processos de internação para não residentes, o que não reflete necessariamente cuidados prestados com base em referências documentadas de outras regiões.
Os indicadores de efetividade também não refletem os novos desafios epidemiológicos. Por exemplo, faltam indicadores como a proporção de mortes ou internações por diabetes em relação ao número de diabéticos acompanhados pelos serviços de atenção básica, ou de número de acidentes cardiovasculares como porcentagem das pessoas registradas com hipertensão arterial nos serviços de atenção básica. Estes são importantes traçadores para acompanhar a efetividade de saúde de um país, como o Brasil, onde mais de 70% da carga de doença se associa ao peso de doenças crônicas.
No entanto, os indicadores de efetividade refletem a situação dos municípios de maior complexidade, deixando pouca possibilidade para avaliar os municípios de menor população ou inseridos em regiões preponderantemente rurais. Estas considerações mostram cada vez mais a dificuldade (e até mesmo a impossibilidade) de comparar, com as mesmas variáveis, municípios com diferentes realidades sócio-econômicas, demográficas e epidemiológicas.
Outro comentário importante se refere aos denominadores populacionais das variáveis. Alguns municípios brasileiros detém uma alta porcentagem de pessoas com acesso a planos privados de saúde, o que faz com que estas populações não necessariamente utilizem os serviços do SUS para atividades de atenção básica e média complexidade, ainda que possam utiliza-los para alguns procedimentos de alta complexidade. Portanto, um exercício interessante, seria retirar, da população de cada município ou Estado, aquela que tem acesso aos planos de saúde e refazer os indicadores. Estou certo de que os resultados e a classificação seriam totalmente diferente.
b) Ponderadores
Na mesma linha dos comentários anteriores, o peso atribuido aos indicadores parece ser excessivo para a média e alta complexidade (70%) em relação a atenção básica (30%) no que diz respeito a dimensão acesso, e ainda pior em relação a dimensão efetividade, onde o peso dos indicadores de média e alta complexidade alcança quase 80%, relegando a atenção básica a apenas 20%. Está provado que uma das grandes deficiências do sistema de saúde brasileiro se encontra no ainda baixo acesso à atenção básica.
Não fica claro na documentação metodológica divulgada pelo Ministério da Saúde, como a técnica de APC foi utilizada. Em geral, índices sintéticos devem se suprir de variáveis que são correlacionadas no mesmo sentido, mas os pesos das variáveis não necessariamente devem ser atribuidos às variáveis que tem maiores correlações. Se supõe que os pesos devem ter base em evidência associada aos indicadores que tem maiores dificuldades de serem cumpridos ou estão melhor correlacionados com a melhoria dos indicadores de saúde da população. Mas isso não está explicado na documentação.
Outro tema importante no que diz respeito a ponderação, é se caberia utilizar uma mesma estrutura de ponderação para todos os municípios. Nos municípios de menor porte, certamente que a atenção básica terá um peso quase absoluto na estrutura de ponderação, e com isso não caberia utilizar as estruturas de ponderação gerais propostas pelo indicador. Isto também se refere as variáveis, dado que outras variáveis de acesso, como a cobertura de combate vetorial para doenças transmissíveis por exemplo, no caso dos municípios de pequeno porte da Amazônia, deveriam ser considerados.
c) Grupos Homogêneos
A análise que gerou a existência de grupos homogêneos considerou somente variáveis de contexto para criar os grupos de municípios. No entanto, as diferenças de contexto também influenciam nas variáveis e nos pesos que deveriam ser utilizados para medir os temas de acesso e efetividade do cuidado, dado que a própria mensuração do desempenho dos sistemas de saúde deve ser diferente segundo as características dos municípios.
Portanto, ao se dividir os municípios em grupos homogêneos, deveriamos ter um conjunto de variáveis distintas, para cada grupo homogêneo, o que impediria, ao fim, de ter uma análise dos municípios em bases semelhantes, com as mesmas variáveis e com um mesmo critério de ponderação como ocorre em um indicador sintético comparável para todos os municípios.
d) Periodiciadade
Segundo o Ministério da Saúde, o IDSUS seria calculado de três em três anos. No entanto, os indicadores que o compõe não estam todos disponíveis de três em três anos ou apresentam defasagens que não permitem alinhá-los para um mesmo ano. A documentação do indicador divulgada pelo Ministério da Saúde não é clara quanto a este ponto, mas ao que parece existe uma mistura de indicadores que vão de 2008 a 2011 para o estabelecimento do IDSUS 2012. Neste sentido, alguns dados relacionados a indicadores municipais se referem a quatro anos atrás, quando boa parte dos prefeitos atuais ainda não tinha iniciado seus governos.
e) Interpretação dos Dados
Dadas as reais diferenças nos níveis de complexidade dos sistemas de saúde existentes nos municípios, minha tendência é considerar que é impossível ter um indicador sintético único que possa medir o desenvolvimento dos sistemas de saúde nos municípios brasileiros. Neste contexto, a interpretação dos dados do IDSUS se torna difícil e complexa, inviabilizando uma comparabilidade real dos indicadores.
Por exemplo, um município como Alta Floresta, no Amazonas, pode ter feito um excelente trabalho na redução dos casos de doenças transmissíveis por vetores, que representavam 70% da carga de enfermidade da Região. No entanto, não conseguiu internar pacientes de alta complexidade nas instalações existentes, dado que o nivel de densidade tecnológca dos serviços não permitiu. O primeiro caso não seria registrado como positivo no IDSUS mas o segundo seria registrado como negativo, rebaixando o índice de um município que afinal conseguiu um tento altamente importante frente ao seu quadro epidemiológico.
Outro tema importante é o fato de que os indicadores não são apresentados (ou ponderados) de acordo com seus respectivos períodos de referencia. Supõe-se que, dado haver distintas fontes de informação estatística, provenientes de vários órgãos públicos federais (DATASUS, MDS, IBGE, etc.), o IDSUS foi construido com dados provenientes dos anos de 2008 a 2011. No entanto, determinadas políticas de saúde podem ter mudanças que se refletem no curto prazo. A cobertura dos programas de atenção básica em um município, por exemplo, poderia aumentar quatro vezes de um ano para o outro se existe assistência técnica adequada, vontade política e recursos para contratar pessoal. Portanto, um indicador defasado e misturado com indicadores de diferentes anos pode refletir uma situação que não é exatamente aquela em que se encontra o município, prejudicando a análise comparativa dos dados.
O IDSUS não reflete, em seu conjunto de variáveis, nenhum indicador de esforço, ou seja, qual a velocidade de mudança no progresso de um dado indicador nos últimos anos? Isto poderia garantir que o município está efetivamente estabelecendo uma relação de progresso na busca de desenvolvimento de seu sistema de saúde, o que seria um fator de incentivo na classificação. Na medida em que isso não é feito, municípios que realizaram um grande esforço mas partem de patamares muito baixos na performance dos indicadores, não veem refletidos seus esforços no IDSUS, o que transmite um certo sentimento de injustiça.
Outro tema é que muitos dos problemas de saúde deveriam ser avaliados através do desempenho de políticas de outros setores transporte (para melhorar o acesso), saneamento e alimentação (para melhorar o quadro de higiene e nutrição), trabalho (reduzindo o risco de acidentes e doenças profissionais), meio ambiente (para reduzir os efeitos da contaminação sobre a saúde dos indivíduos) e controle de fatores de risco externos (criminalidade, tabagismo, alcoolismo, sedentarismo e outros). Alguns indicadores dessa natureza deveriam ser considerados para avaliar os níveis de saúde nos espaços urbanos, seja no contexto, seja na capacidade do município de gerenciar políticas inter-setoriais que afetam o desempenho do setor saúde.
Por fim, como já mencionado, o IDSUS não tratou diferencialmente os resultados do SUS em municípios que tem maior ou menor cobertura dos sistemas de saúde suplementar, o que deveria ser considerado dado que a população que tem plano de saúde, ainda que tenha direitos de ser coberta pelo SUS, somente o utiliza em raras circunstâncias, fazendo com que a avaliação do IDSUS deva se concentrar num universo menor da população daqueles municípios.
O Caso do Rio de Janeiro
Na análise dos dados do IDSUS no Rio de Janeiro, o Estado obteve a terceira pior posição na classificação nacional e o Município do Rio de Janeiro, a pior situação entre os municípios das capitais. Esta realidade deve ser interpretada do ponto de vista das condições históricas do Estado e do Município. Este último, abrangendo 50% da população do Estado, apresentava uma forte participação de pessoas com cobertura de planos de saúde entre sua população (mais de 50%), fazendo com que muitos não utilizassem regularmente o SUS. Ao mesmo tempo, o muniípio apresentava em 2008 uma baixa taxa de cobertura dos programas de atenção básica (ao redor de 6% em 2008), o que o levava a uma situação bastante peculiar.
Sem a existência de serviços de média complexidade de 24 horas de atenção, a população era obrigada a formar imensas filas nas emergências dos hospitais municipais, estaduais e federais que não tinham condições de atender adequadamente a demanda. Os serviços de saúde não se estabeleciam nas favelas, dado os problemas de segurança que impediam, não apenas os profissionais de saúde de frequentarem ou de se estabelecerem perto das mesmas, como também a população de descer ao asfalto para procurar o serviços de saúde.
Nos últimos anos o Município passou a enfrentar esta situação de uma forma bastante eficiente e expedita. A Secretaria Municipal de Saúde criou um modelo arrojado de Clínicas de Família, que potencializa a atenção do Programa de Saúde da Família (PSF), elevando a cobertura da atenção básica para algo ao redor de 27% da população em dezembro de 2011. Complementou esta estratégia com a criação de diversas Unidades de Pronto Atendimento 24 horas (UPAS) em diversas localidades pobres do Município, facilitando o acesso aos serviços de emergência e média complexidade e ao mesmo tempo racionalizando a porta de entrada para a alta complexidade.
A Secretaria Estadual de Saúde, também estabeleceu UPAS em vários locais da Região Metropolitana e do Interior do Estado e criou um programa de apoio aos hospitais do interior (PAHI) que permite racionalizar o uso e aumentar a cobertura e referência dos pequenos hospitais dos municípios do interior, fazendo com que os mesmos se integrem, ou com hospitais regionais de referência, ou com as redes de atenção básica existentes nos municípios.
A Secretaria de Segurança do Estado, por sua vez, implementou um processo de expulsão de traficantes e criminosos e de pacificação nas favelas do Rio de Janeiro, criando nas mesmas, as chamadas Unidades de Polícia Pacificadora (UPPs), que permitem maior segurança para a população local e tranquilidade para descer ao asfalto e utilizar as Clinicas de Família ou UPAS que estão próximas às suas circunvizinhanças.
Estes fatos, dado que ocorreram nos últimos dois anos, não se refletem nos indicadores do IDSUS que retratam a situação existente em 2008. Portanto, em que pese que os indicadores do Estado e do Município ainda podem ser melhorados, o esforço empreendido pelos governos do Estado e Município não está diretamente refletido no indicador.
Considerações finais sobre o uso do IDSUS
Diante de todos os problemas acima mencionados, creio que devemos ter muita cautela na interpretação e uso dos dados do IDSUS. Por enquanto, ele é um instrumento que permite colocar as administrações estaduais e municipais de saúde alinhadas em torno de alguns objetivos de desenvolvimento. Mas algumas perguntas deveriam ser feitas quanto a este ponto: a) Seriam os objetivos implícitos medidos pelo IDSUS os mais corretos a serem perseguidos pelo sistema de saúde? b) Dadas as enormes diferenças regionais e municipais, seria o IDSUS um indicador adequado para comparar os municípios quanto ao desenvolvimento da saúde?
Minha posição pessoal, tenderia a ser a seguinte: Não sou contra a existência de indicadores sintéticos e acho que os mesmos podem e devem ser utilizados para alinhar objetivos, medir resultados, estabelecer incentivos ou distribuir recursos. Mas para tal, o processo de construção destes indicadores sintéticos deve passar por um ciclo longo de testes, pilotos de implementação, substituição e teste de novas variáves e, assim mesmo, marcando as diferenças entre a tipologia de contextos de saúde existentes no interior do país, até que se prove (ou não) a viabilidade e adequação técnica de construir um índice sintético. Em muitos contextos, indicadores sintéticos não são a melhor opção. Em outros, como é o caso da fórmula de distribuição regional de recursos para a saúde utilizada pelo Governo Inglês, se demorou anos (ou décadas) para se estabelecer um consenso técnico.
Portanto, numa primeira fase, ao invés de ter como ponto de partida um indicador sintético, se poderia implementar ao nivel do governo um processo de avaliação dos municípios do tipo painél de controle (dashboard), onde: (a) se consideraria um conjunto até maior de indicadores que seriam testados e adequados aos contextos sócio econômicos, demográficos e epidemiológicos de cada município; (b) se fariam rankings independentes de variáveis como forma de priorizar problemas específicos para serem incorporados nos planos e estratégias de saúde dos governos municipais, se possível com o apoio técnico das Secretarias Estaduais de Saúde e do Ministério da Saúde; (c) se procuraria alinhar os indicadores às prioridades de saúde em cada contexto municipal; (d) se fariam rondas de discussão técnica e consenso permanente entre o Ministério da Saúde, a comunidade acadêmica, o CONASS e o CONASEMS em relação a estes indicadores, e; (e) se fariam agregações tentativas que poderiam criar, no futuro, indicadores sintéticos para cada conjunto de municípios, mantidas suas especificidades.
Dois outros pontos deveriam ser mencionados. Dados os problemas acima descritos, o Ministério da Saúde deveria ser muito cauteloso ao divulgar este indicador em um ano eleitoral, dado que poderá levar a interpretações equivocadas sobre o desempenho e esforço empreendido pelos secretários de saúde e prefeitos na melhoria dos seus indicadores de saúde.
O segundo ponto se refere ao uso do indicador para premiar ou punir municípios na alocação e distribuição dos recursos financeiros repassados pelo SUS. Este processo deverá um dia ser feito, mas não com a configuração atual do IDSUS. O ideal seria utilizar os dados do IDSUS para permitir a programação de políticas, intervenções e incentivos que devem ser dados para adequar investimentos, processos, capacitação técnica, coordenação inter-setorial e o enfoque para resultados dos programas do SUS ao nível local.
Estes comentários não tem nenhuma intenção de desmerecer o grande esforço e compromisso que o Ministério da Saúde tomou ao lançar o IDSUS. Mas acredito que os temas levantados neste artigo poderiam ajudar na construção de uma metodologia de monitoramento e avaliação que permita o avanço do SUS frente aos seus velhos e novos desafios.
Notas
(*) O autor agradece aos comentários de Edmar Bacha, Simon Schwartzman, Thereza Lobo e Hortense Marcier.
(1) Órgão Colegiado do Governo Federal, composto por Representates do Ministério de Saúde, do Conselho dos Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e do Conselho dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).
(2) WHO, The World Health Report 2000: Health Systems: Improving Performance, Ed. World Health Organization, Geneva, 2000.
(3) Tandon, A., Murray, C.J.L; Lauer, J.A & Evans, D.B., Measuring Overall Health System Performance for 91 Countries, Ed. WHO, 2000 (Disponível em http://www.who.int/healthinfo/paper30.pdf).
(4) Em que pese o fato de que o Índice tenha sido objeto de consulta a informantes chave e aos países membros durante sua preparação.
(5) O índice avalia três atributos: saúde, educação e riqueza. As variáveis que compõe o IDH são: para a saúde, esperança de vida ao nascer; para educação a média entre taxa de alfabetização de adultos e a taxa bruta combinada de matrícula na educação primária, secundária e superior e para a variável riqueza, o logarítmo neperiano do PIB per-capita em dólares internacionais. Como índice de carência relativa ele calcula para cada atributo a diferença entre o valor real encontrado e o valor mínimo do indicador dividida pela diferença entre o valor máximo e o valor mínimo encontrado no atributo (ou variável) entre os 150 países que compõe o índice. Desta forma, o índice de cada país estará sempre entre 0 (pior score possível) e um (maior score possível). Desde 2010 o índice passou a ser calculado por uma nova metodologia que introduz pequenas variações no cálculo de cada atributo.
(6) Viacava, F. (coord) et al., PROADESS- Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro: Indicadores para Monitoramento (Relatorio Final), Ed ICICT-Fiocruz, Rio de Janeiro (RJ), julho de 2011. A versão eletrônica deste artigo pode ser obtida na página http://www.proadess.cict.fiocruz.br/SGDP-RELATORIOFINAL30-7-2011.pdf
(7) Talve por causa destas diferenças metodológicas, técnicos da ENSP-FIOCRUZ (alguns dos quais participaram na equipe que elaborou o PROADESS) realizaram uma série de críticas à metodologia proposta, como pode ser visto na página http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/informe/materia/?matid=29669
(8) Isso faz com que as variáveis do Índice sejam calculadas de forma diferente das variáveis do IDH, por exemplo, onde os valores máximos representam a melhor posição alcançada nesta variável por um determinado país.
(9) Os resultados completos dos valores do IDSUS por indicador podem ser encontrados na página http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1080
Terça-feira, Fevereiro 28, 2012
Alguns Aspectos da Epidemiologia e Distribuição do Câncer ao Nivel Mundial (com ênfase na América Latina)
André Medici
Kaizô Iwakami Beltrão
Introdução
Em artigo escrito por nós, postado em 30 de janeiro de 2012 (A Saúde e o Preço do Desenvolvimento), argumentamos que a promoção, prevenção e tratamento de doenças crônicas é o preço que temos que pagar por ultrapassarmos uma etapa da transição epidemiológica, marcada pela alta mortalidade infantil, mortalidade materna e doenças transmissíveis.
Neste artigo, iniciamos a avaliar a relevância epidemiológica e econômica de algunas doenças crônicas. Começaremos pelo câncer. Trataremos de abordar alguns aspectos gerais de como incide esta enfermidade para depois, em futuras postagens, mergulhar na análise de algumas características demográficas e sócio-econômicas da incidência de câncer no Brasil.
Dimensão e Distribuição dos Tipos de Câncer
Em 2004, a Organização Mundial da Saúde estimava que o câncer teria sido responsável por 7,4 milhões de mortes, representando 13% das mortes mundiais. No entanto, de forma mais intensa do que ocorre em outras doenças crônicas, o câncer se caracteriza por sua diversidade associada aos órgãos do corpo humano onde se instala. Ao longo de sua vida, o ser humano, por questões genéticas ou modo de vida, pode desenvolver pre-disposição a contrair câncer em distintas partes de seu corpo. O gráfico 1 mostra a distribuição das mortes de acordo com os tipos mais frequentes de câncer ocorridas em 2004 ao nivel mundial.
Verifica-se que o tipo de câncer que respondeu pelo maior número de mortes, ao nivel mundial, é o de pulmão (17%). Segue-se o câncer de estômago (11%), o de colon-reto (9%), o de fígado (8%) e o de mama (7%). Mas existe uma miríade de outros tipos de câncer que respondem por 48% das mortes. Dada a sua diversidade, as pesquisas relacionadas a prevençâo e tratamento de câncer procuram responder aos tipos e condições de maior frequência, o que significa que muitos tipos de câncer com baixa frequência não tem sido fruto de pesquisas e desenvolvimento, sendo sua cura ou tratamento paliativo mais difícil de ser alcançado.
A carga de doença por câncer em distintas Regiões
Os países desenvolvidos são aqueles onde é maior o número de anos de vida saudáveis perdidos associados a mortalidade e morbidade (AVISA) por câncer. A tabela 1 mostra que em 2004, 15% dos AVISA perdidos nos países ricos ocorreram em decorrência de câncer. Esta proporção é relativamente menor nas regiões em desenvolvimento: 9% na Europa do Leste e Ásia Central, 8% na Ásia do Leste e Pacífico, 6% na América Latina e Caribe e menos de 2% na África Sub-sahariana.
Tabela 1: Porcentagem de AVISA Perdidos por Câncer como parte dos AVISA Totais Perdidos em Diferentes Regiões Mundiais: 2004 (Fonte: Organização Mundial da Saúde)
Fonte: OMS
Decompondo a carga de doença por câncer, segundo a mortalidade (YLL) e a morbidade (YDL) podemos notar que o componente mortalidade representava em 2004 cerca de 93% da carga de doença por câncer, ao nivel mundial. Portanto trata-se de uma doença da qual é muito difícil escapar com vida, embora os avanços da medicina tanto no tratamento como na detecção precoce vem aumentando progressivamente as chances de prolongamento de vida ou até mesmo de cura desta enfermidade. Se compararmos os países ricos com a América Latina e o Caribe (ALC), veremos que nos primeiros a mortalidade representa 84% da carga de doença por câncer, enquanto que na ALC a mortalidade representa 94%. As diferenças em favor dos países ricos se baseiam no acesso mais amplo ao tratamento para todas as classes sociais, na melhor tecnologia e nos exames que permitem detecção precoce.
A carga de doença do câncer por sexo e idade
Embora o câncer seja mais importante como causa de mortalidade nos países ricos do que nos países em desenvolvimento, a incidência de câncer aumenta com a idade. Portanto, países onde predomina a mortalidade precoce por causas que afetam as idades mais jovens, como as transmissíveis, infantis e maternas, tendem a ter uma menor participação do câncer nas causas de mortalidade e morbidade, como ocorre na África Sub-sahariana. O gráfico 2 mostra a participação do câncer na carga de doença por idade ao nivel mundial. Ela é muito baixa nas idades mais tenras, alcança mais de 16% entre os 45 e 70 anos e idade, reduzindo-se para niveis ao redor de 10% a partir dos 70 anos de idade, onde outras causas de morte começam a incidir com maior frequência. A participação do câncer na carga de doença feminina só é maior do que a masculina entre os 15 e os 45 anos, onde prevalece o câncer de mama e o cérvico-uterino (este último com maior presença nos países mais pobres.
Mas as diferenças entre o peso do câncer na carga de doença nos países ricos e em desenvolvimento é bastante acentuada. No caso dos países desenvolvidos, a participação do câncer na carga de doença do grupo de idade 60 a 69 anos se situa entre 25% e 30% (grafico 3) enquanto que na América Latina e Caribe os valores máximos alcançam em torno de 16% nas idades entre 30 e 44 anos para as mulheres, e de 70 a 79 anos, no caso dos homens (gráfico 4).
Os gráficos 5 e 6 mostram as diferenças entre a participação do câncer na carga de doença dos países ricos e da América Latina, enfatizando as diferenças de gênero. Observa-se que, tanto para homens como para mulheres, a participação do câncer na carga de doença dos países ricos é maior do que na ALC em todos os grupos de idade, embora seja quase similar nas idades entre 15 e 29 anos.
Os principais tipos de câncer nos países ricos e na América Latina e Caribe
É difícil ser categórico ao dizer que existem cânceres associados a riqueza ou a pobreza, mas se pode dizer que existem alguns tipos de câncer que estão associados à hábitos, costumes e condições de vida que se diferenciam entre pobres e ricos. Isto poderia explicar as diferenças por ventura existentes entre os distintos tipos de câncer entre países ricos e a América Latina, como pode ser visto na tabela 2.
Tabela 2 – Ranking dos Tipos de Câncer nos Países Ricos e na América Latina e Caribe por Sexo - 2004
Fonte: OMS
Tanto nos países ricos como na ALC o câncer que detém a maior carga de doença entre os homens é o de pulmão, traquéia e brônquios, de acordo com estimativas da OMS. Nos nos países ricos eles representem 25% da carga de doença associada ao câncer, comparado aos 14% na ALC. No caso das mulheres, o principal tipo de câncer para ambos grupos de países é o de mama, representando 22% nos países ricos e 19% na América Latina.
No entanto, a partir desta posição, as diferenças passam a ser importantes. Entre os homens, o câncer colon-retal é o segundo de maior incidência nos países ricos (12% da carga de doença de câncer) enquanto que na ALC ocupa a 6ª. posição (7% da carga de doença). O câncer de estômago - terceiro no ranking dos países desenvolvidos (7%) – é o 2º. na ALC (12%) e o câncer de fígado que figura em quinto lugar no ranking dos países ricos não aparece entre os seis primeiros entre os países da ALC. O mesmo ocorre com a leucemia que estando em quarto lugar na ALC (9% dos cânceres masculinos na ALC), não aparece entre os seis primeiros cânceres masculinos no ranking dos países ricos.
Entre as mulheres, o segundo câncer mais importante nos países ricos é o de pulmão, traquéia e brônquios (14%), o qual representa o quinto lugar no ranking de câncer feminino da ALC (6%). Em compensação, o câncer cérvico-uterino representa a segunda posição no ranking latino-americano (15% dos casos) comparado à 5ª. posição entre os países ricos (5% dos casos).
Considerações Finais
Algumas considerações podem ser feitas em relação a origem sócio-econômica do câncer. Por exemplo, existe uma tendência de que o câncer cérvico-uterino tenha maior incidência entre mulheres pobres do que ricas, dado sua associação a infecções bacterianas que as mulheres pobres estariam mais expostas por condições de higiene ou falta de uso de preservativos nas relações sexuais. A vacina HPV aplicada a adolescentes antes da primeira relação sexual poderia ser um dos fatores de prevenção deste tipo de câncer. Por causa do câncer cérvico-uterino, se pode dizer que mais da metade dos casos de câncer entre mulheres jóvens ocorrem nos países em desenvolvimento e se estima que cerca de 80% dos casos de câncer cérvico-uterino ocorrem nos países de baixa e média renda.
O câncer de pulmão tem uma forte associação com o hábito e a permanência na condição de fumante. O câncer colo-retal poderia estar associado ao tipo de dieta, tendo maior incidência em pessoas que tem dietas ricas em proteinas, gorduras e açucares e que não ingerem a quantidade necessária de fibras e vegetais, mas pode ser detectado precocemente através de exames de colonoscopia.
Embora a maioria dos tipos de câncer não tenham meios de prevenção ou detecção precoce, algumas técnicas vem sendo progressivamente utilizadas para a detecção precoce de alguns tipos de câncer, o que contribui para o seu tratamento paliativo, promovendo o prolongamento da vida ou até a cura. Mas estas técnicas e o acesso real aos meios existentes de promoção e prevenção do câncer ainda estão muito distantes dos países em desenvolvimento, o que se reflete nos baixos níveis de gastos com a doença nestes países.
Kaizô Iwakami Beltrão
Introdução
Em artigo escrito por nós, postado em 30 de janeiro de 2012 (A Saúde e o Preço do Desenvolvimento), argumentamos que a promoção, prevenção e tratamento de doenças crônicas é o preço que temos que pagar por ultrapassarmos uma etapa da transição epidemiológica, marcada pela alta mortalidade infantil, mortalidade materna e doenças transmissíveis.
Neste artigo, iniciamos a avaliar a relevância epidemiológica e econômica de algunas doenças crônicas. Começaremos pelo câncer. Trataremos de abordar alguns aspectos gerais de como incide esta enfermidade para depois, em futuras postagens, mergulhar na análise de algumas características demográficas e sócio-econômicas da incidência de câncer no Brasil.
Dimensão e Distribuição dos Tipos de Câncer
Em 2004, a Organização Mundial da Saúde estimava que o câncer teria sido responsável por 7,4 milhões de mortes, representando 13% das mortes mundiais. No entanto, de forma mais intensa do que ocorre em outras doenças crônicas, o câncer se caracteriza por sua diversidade associada aos órgãos do corpo humano onde se instala. Ao longo de sua vida, o ser humano, por questões genéticas ou modo de vida, pode desenvolver pre-disposição a contrair câncer em distintas partes de seu corpo. O gráfico 1 mostra a distribuição das mortes de acordo com os tipos mais frequentes de câncer ocorridas em 2004 ao nivel mundial.
Verifica-se que o tipo de câncer que respondeu pelo maior número de mortes, ao nivel mundial, é o de pulmão (17%). Segue-se o câncer de estômago (11%), o de colon-reto (9%), o de fígado (8%) e o de mama (7%). Mas existe uma miríade de outros tipos de câncer que respondem por 48% das mortes. Dada a sua diversidade, as pesquisas relacionadas a prevençâo e tratamento de câncer procuram responder aos tipos e condições de maior frequência, o que significa que muitos tipos de câncer com baixa frequência não tem sido fruto de pesquisas e desenvolvimento, sendo sua cura ou tratamento paliativo mais difícil de ser alcançado.
A carga de doença por câncer em distintas Regiões
Os países desenvolvidos são aqueles onde é maior o número de anos de vida saudáveis perdidos associados a mortalidade e morbidade (AVISA) por câncer. A tabela 1 mostra que em 2004, 15% dos AVISA perdidos nos países ricos ocorreram em decorrência de câncer. Esta proporção é relativamente menor nas regiões em desenvolvimento: 9% na Europa do Leste e Ásia Central, 8% na Ásia do Leste e Pacífico, 6% na América Latina e Caribe e menos de 2% na África Sub-sahariana.
Tabela 1: Porcentagem de AVISA Perdidos por Câncer como parte dos AVISA Totais Perdidos em Diferentes Regiões Mundiais: 2004 (Fonte: Organização Mundial da Saúde)
Decompondo a carga de doença por câncer, segundo a mortalidade (YLL) e a morbidade (YDL) podemos notar que o componente mortalidade representava em 2004 cerca de 93% da carga de doença por câncer, ao nivel mundial. Portanto trata-se de uma doença da qual é muito difícil escapar com vida, embora os avanços da medicina tanto no tratamento como na detecção precoce vem aumentando progressivamente as chances de prolongamento de vida ou até mesmo de cura desta enfermidade. Se compararmos os países ricos com a América Latina e o Caribe (ALC), veremos que nos primeiros a mortalidade representa 84% da carga de doença por câncer, enquanto que na ALC a mortalidade representa 94%. As diferenças em favor dos países ricos se baseiam no acesso mais amplo ao tratamento para todas as classes sociais, na melhor tecnologia e nos exames que permitem detecção precoce.
A carga de doença do câncer por sexo e idade
Embora o câncer seja mais importante como causa de mortalidade nos países ricos do que nos países em desenvolvimento, a incidência de câncer aumenta com a idade. Portanto, países onde predomina a mortalidade precoce por causas que afetam as idades mais jovens, como as transmissíveis, infantis e maternas, tendem a ter uma menor participação do câncer nas causas de mortalidade e morbidade, como ocorre na África Sub-sahariana. O gráfico 2 mostra a participação do câncer na carga de doença por idade ao nivel mundial. Ela é muito baixa nas idades mais tenras, alcança mais de 16% entre os 45 e 70 anos e idade, reduzindo-se para niveis ao redor de 10% a partir dos 70 anos de idade, onde outras causas de morte começam a incidir com maior frequência. A participação do câncer na carga de doença feminina só é maior do que a masculina entre os 15 e os 45 anos, onde prevalece o câncer de mama e o cérvico-uterino (este último com maior presença nos países mais pobres.
Mas as diferenças entre o peso do câncer na carga de doença nos países ricos e em desenvolvimento é bastante acentuada. No caso dos países desenvolvidos, a participação do câncer na carga de doença do grupo de idade 60 a 69 anos se situa entre 25% e 30% (grafico 3) enquanto que na América Latina e Caribe os valores máximos alcançam em torno de 16% nas idades entre 30 e 44 anos para as mulheres, e de 70 a 79 anos, no caso dos homens (gráfico 4).
Os gráficos 5 e 6 mostram as diferenças entre a participação do câncer na carga de doença dos países ricos e da América Latina, enfatizando as diferenças de gênero. Observa-se que, tanto para homens como para mulheres, a participação do câncer na carga de doença dos países ricos é maior do que na ALC em todos os grupos de idade, embora seja quase similar nas idades entre 15 e 29 anos.
Os principais tipos de câncer nos países ricos e na América Latina e Caribe
É difícil ser categórico ao dizer que existem cânceres associados a riqueza ou a pobreza, mas se pode dizer que existem alguns tipos de câncer que estão associados à hábitos, costumes e condições de vida que se diferenciam entre pobres e ricos. Isto poderia explicar as diferenças por ventura existentes entre os distintos tipos de câncer entre países ricos e a América Latina, como pode ser visto na tabela 2.
Tabela 2 – Ranking dos Tipos de Câncer nos Países Ricos e na América Latina e Caribe por Sexo - 2004
Tanto nos países ricos como na ALC o câncer que detém a maior carga de doença entre os homens é o de pulmão, traquéia e brônquios, de acordo com estimativas da OMS. Nos nos países ricos eles representem 25% da carga de doença associada ao câncer, comparado aos 14% na ALC. No caso das mulheres, o principal tipo de câncer para ambos grupos de países é o de mama, representando 22% nos países ricos e 19% na América Latina.
No entanto, a partir desta posição, as diferenças passam a ser importantes. Entre os homens, o câncer colon-retal é o segundo de maior incidência nos países ricos (12% da carga de doença de câncer) enquanto que na ALC ocupa a 6ª. posição (7% da carga de doença). O câncer de estômago - terceiro no ranking dos países desenvolvidos (7%) – é o 2º. na ALC (12%) e o câncer de fígado que figura em quinto lugar no ranking dos países ricos não aparece entre os seis primeiros entre os países da ALC. O mesmo ocorre com a leucemia que estando em quarto lugar na ALC (9% dos cânceres masculinos na ALC), não aparece entre os seis primeiros cânceres masculinos no ranking dos países ricos.
Entre as mulheres, o segundo câncer mais importante nos países ricos é o de pulmão, traquéia e brônquios (14%), o qual representa o quinto lugar no ranking de câncer feminino da ALC (6%). Em compensação, o câncer cérvico-uterino representa a segunda posição no ranking latino-americano (15% dos casos) comparado à 5ª. posição entre os países ricos (5% dos casos).
Considerações Finais
Algumas considerações podem ser feitas em relação a origem sócio-econômica do câncer. Por exemplo, existe uma tendência de que o câncer cérvico-uterino tenha maior incidência entre mulheres pobres do que ricas, dado sua associação a infecções bacterianas que as mulheres pobres estariam mais expostas por condições de higiene ou falta de uso de preservativos nas relações sexuais. A vacina HPV aplicada a adolescentes antes da primeira relação sexual poderia ser um dos fatores de prevenção deste tipo de câncer. Por causa do câncer cérvico-uterino, se pode dizer que mais da metade dos casos de câncer entre mulheres jóvens ocorrem nos países em desenvolvimento e se estima que cerca de 80% dos casos de câncer cérvico-uterino ocorrem nos países de baixa e média renda.
O câncer de pulmão tem uma forte associação com o hábito e a permanência na condição de fumante. O câncer colo-retal poderia estar associado ao tipo de dieta, tendo maior incidência em pessoas que tem dietas ricas em proteinas, gorduras e açucares e que não ingerem a quantidade necessária de fibras e vegetais, mas pode ser detectado precocemente através de exames de colonoscopia.
Embora a maioria dos tipos de câncer não tenham meios de prevenção ou detecção precoce, algumas técnicas vem sendo progressivamente utilizadas para a detecção precoce de alguns tipos de câncer, o que contribui para o seu tratamento paliativo, promovendo o prolongamento da vida ou até a cura. Mas estas técnicas e o acesso real aos meios existentes de promoção e prevenção do câncer ainda estão muito distantes dos países em desenvolvimento, o que se reflete nos baixos níveis de gastos com a doença nestes países.
Sábado, Fevereiro 11, 2012
América Latina e Caribe: Região Campeã na Redução da Mortalidade Infantil
André Cezar Medici
Introdução
Ainda que existam análises pessimistas, a saúde nos países da América Latina e do Caribe tem melhorado sensivelmente nos últimos anos. Esta melhoria se deve, em grande medida, ao desenvolvimento econômico da Região, ao maior investimento público em políticas sociais e à dinâmica social marcada por crescentes taxas de urbanização, melhores níveis educacionais das famílias (especialmente das mulheres) e melhorias nos sistemas de saneamento básico.
Entre 1990 e 2008, a esperança de vida ao nascer na América Latina aumentou de 68 para 73 anos de idade, alcançando ao final do período valor superior à média mundial (69 anos) e a de todas as demais regiões em desenvolvimento. O bom desempenho da América Latina quanto a este indicador fica evidente quando se compara ao dos países do Leste Europeu e Ásia Central, onde a esperança de vida ao nascer, no mesmo período, aumentou apenas um ano (69 para 70 anos de idade), partindo de um patamar superior mas chegando a um patamar inferior ao latino-americano no final do período.
A desnutrição infantil (medida pelo baixo peso em relação à idade) alcançava em 2008 apenas 4,5% das crianças menores de cinco anos – o menor valor entre todas as Regiões em Desenvolvimento, incluindo o Leste Europeu e a Ásia Central. Em compensação, 7,2% das crianças latino-americanas nesta faixa etária já apresentavam sobre-peso, fator que poderá contribuir para a incidência precoce de doenças crônicas.
As taxas de imunização para DPT 3 e sarampo eram superiores a 90% da população alvo. A prevalência de HIV-AIDS alcançava 0,5% da população entre 15 e 49 anos de idade, valor inferior ao da média mundial (0.9%) e a dos países do Leste Europeu e Ásia Central (0,6%), ainda que maior que a dos países de renda alta (0,3%). A incidência de tuberculose havia baixado para 47 por 100 mil habitantes e quase 80% dos casos são registrados regularmente pelos serviços de saúde, valor somente superado pelos países do Oriente Médio e África do Norte, entre o conjunto das regiões em desenvolvimento.
As taxas de mortalidade materna seguiam altas na Região. Em 2008 alcançavam 130 por 100 mil, mas entre os países desenvolvidos só eram maiores que as do Leste Europeu e Ásia Central. Cerca de três quartos das mulheres latino-americanas em união estável utilizavam contraceptivos, valores equivalentes aos vigentes nos países de renda alta. Com isso, as taxas de fecundidade haviam alcançado em muitos países, niveis inferiores às taxas de reposição.
O acesso a água e esgoto alcançava 78% da população latino-americana em 2006, valor somente superado pelos países de renda alta (100%) e pelos países do Leste Europeu e Ásia Central.
Por tudo isso, os principais problemas de saúde, como foi visto na postagem passada, deixaram de ser as doenças associadas a pobreza (desnutrição, doenças transmissíveis e causas maternas e infantis) e passaram a ser as doenças crônicas. O envelhecimento da população se acelera e com isso a aumenta a demanda por serviços de saúde mais sofisticados e de alto custo.
Mas o bom desempenho da saúde na América Latina nos últimos anos se deve somente às políticas de saúde. Ele é fruto de uma combinação de políticas bem sucedidas de establização, crescimento econômico e desenvolvimento social implementadas nos últimos vinte anos, e de políticas de saúde mais centralizadas em resultados associados a atenção básica. Esse conjunto de fatores não foi capaz de eliminar a profunda inequidade que ainda se reflete nos indicadores de saúde mas permitiu avançar comparativamente na melhoria dos resultados de saúde da Região. Entre estes resultados se detaca o da redução da mortalidade infantil, o qual tem sido o foco da atenção de organismos internacionais e instituições de combate a pobreza nos países desenvolvidos e em desenvolvimento.
A redução da Mortalidade Infantil nos países da América Latina e do Caribe
Entre 1990 e 2008, A Região latino-americana e caribenha foi a que reduziu mas rapidamente as taxas de mortalidade de crianças menores de 5 anos de idade, apresentando um decréscimo anual de 4,53%. Com isto, mantendo o mesmo rítmo, a Região será uma das poucas que alcançará a meta do milênio em reduzir a mortalidade de crianças até 2015 (ver tabela 1). Os países de alta renda, mesmo alcançando os melhores níveis absolutos neste indicador, não alcançarão esta meta do milênio.
Tabela 1 – Taxas de Mortalidade de Menores de 5 Anos : 1990-2008 (por 1000 nascidos vivos)
Os diferenciais internos de mortalidade infantil na América Latina eram bastante elevados no início dos anos 60. Atualmente ainda são, embora com base em níveis mais baixos deste indicador. Países como Bolívia e Haití, por exemplo, tinham em 1960 taxas próximas a 160 por mil, valores quase quatro vezes maiores que os de Cuba, que sempre teve as taxas de mortalidade infantil mais baixas de toda a Região. O gráfico 1 mostra a redução em meio século (1960-2010) das taxas de mortalidade infantil dos cinco países países com os níveis mais elevados deste indicador em 1960, os quais eram Bolivia, Haiti, Peru, Guatemala e Honduras.
Verifica-se que entre 1960 e 2010, em que pese a fantástica redução da mortalidade infantil, aumentou o diferencial entre os cinco países que detinham as maiores taxas associadas a este indicador em 1960. O Haiti foi o país que apresentou a menor redução, passando da segunda posição, em 1960, para a mais alta taxa de mortalidade infantil da Região em 2010. Mesmo assim a redução foi de 154 para 64 por mil nascidos vivos. A Bolívia, que detinha a maior taxa de mortalidade infantil da Região em 1960, apresentou uma redução considerável (quase quatro vezes) ao passar de 155 para 40 por mil em 2010. No entanto, Perú, Guatemala e Honduras apresentaram maiores reduções, ou seja, entre quatro e seis vezes baixando de taxas próximas a 140 por mil para taxas entre 20 e 35 por mil nascidos vivos.
Passemos agora a analisar os países que em 1960 apresentavam as menores taxas de mortalidade infantil (Cuba, Uruguai, Jamaica, Argentina e Trinidad y Tobago). O gráfico 2 mostra a redução destas taxas entre 1960 e 2010.
Cuba, o país com a menor taxa de mortalidade infantil em 1960 (40 por mil) continuava a deter esta posição em 2010. Reduziu em quase dez vezes sua taxa de mortalidade infantil, com resultado de sua política de saúde focalizada neste e em outros indicadores de atenção básica. A taxa de mortalidade infantil em Cuba em 2010 (4,4 por mil) é similar a dos países da comunidade européia. Países como Uruguay e Argentina, com taxas de mortalidade infantil entre 50 e 60 por mil ao redor de 1960, também sofreram reduções expressivas neste indicador, estando suas taxas em 2010 ao redor de 11 e 13 por mil, respectivamente. No entanto, não se pode dizer que o mesmo ocorreu com os maiores países do Caribe inglês - Jamaica e Trinidad e Tobago. Nestes, as taxas não apenas se reduziram pouco (ao redor da metade) como se estagnaram (Jamaica) ou até mesmo aumentaram (Trinidad e Tobago) a partir de 1985.
Uma outra forma de se analisar as tendências da mortalidade infantil na Região nos últimos 50 anos é comparar os países que empreederam maiores e menores esforços para a redução deste indicador. Comecemos pelos países que empreenderam maiores esforços. Os cinco primeiros colocados são Chile, Cuba, El Salvador, Costa Rica e Peru (ver gráfico 3). Verifica-se que as taxas de mortalidade infantil nestes países, as quais tinham grandes discrepâncias em 1960 (entre e quarenta e 140 por mil nascidos vivos) passaram a convergir em 2010 para valores situados entre 5 e 20 por mil nascidos vivos, estando todos, portanto, em situação relativamente próxima quanto ao indicador.
No Chile a redução foi superior a 13 vêzes, passando de 106 para 7 por mil nestes 50 anos e alcançando em 2010 a segunda melhor posição no ranking regional deste indicador. Em Cuba, como já destacado, a redução foi de dez vezes. Nos demais países, a redução também foi bastante expressiva.
Passemos a análise dos países que aparentemente se esforçaram menos ou tiveram piores resultados na luta pela redução da mortalidade infantil: são eles Trinidad & Tobago, Jamaica, Haiti, Paraguai e Bolivia (ver gráfico número 4). Trinidad & Tobago e Jamaica – países que nos anos sessenta estavam entre os cinco que apresentavam as taxas de mortalidade infantil mais baixas da Região, tiveram o pior desempenho regional na redução do indicador. Outro país com desempenho igualmente sofrível é Paraguay – também com taxas não muito elevadas de mortalidade infantil em 1960, mas que não registrou bons resultados na redução deste indicador nos últimos 50 anos.
O Haití e a Bolivia são países que estão entre os que detém, desde 1960, as cinco maiores taxas de mortalidade infantilna Região. No entanto, eles também estão entre aqueles com piores resultados na redução da mortalidade infantil nos último cinquenta anos, o que justifica sua permnanência neste grupo. Também integram os países com pior desempenho Trinidad y Tobago e Jamaica, que como foi visto, ainda que integrem o grupo dos cinco com taxas mais baixas em 1960, não foram capazes de manter esta posição em 2010.
Nesse sentido, os campeões em manter baixas taxas de mortalidade infantil na América Latina em 2010 eram Cuba (4,4), Chile (7,0), Domenica (8,1), Bahamas (8,5) e Barbados (9,8). Mas, com exceção do Chile, todos já tinham taxas relativamente baixas em 1960. O que vale, portanto é conhecer o que poderia estar associado ao esforço alcançado na redução da mortalidade infantil. E neste sentido, é inegável que o Chile tem sido o campeão latino-americano na redução da mortalidade infantil, por ter dado prioridade em sua reforma desde os anos oitenta ao fortalecimento de estrategias de atenção primária ao nivel local e deslocar o esforço do governo central a apoiar técnica e financeiramente os municípios para esta finalidade.
Introdução
Ainda que existam análises pessimistas, a saúde nos países da América Latina e do Caribe tem melhorado sensivelmente nos últimos anos. Esta melhoria se deve, em grande medida, ao desenvolvimento econômico da Região, ao maior investimento público em políticas sociais e à dinâmica social marcada por crescentes taxas de urbanização, melhores níveis educacionais das famílias (especialmente das mulheres) e melhorias nos sistemas de saneamento básico.
Entre 1990 e 2008, a esperança de vida ao nascer na América Latina aumentou de 68 para 73 anos de idade, alcançando ao final do período valor superior à média mundial (69 anos) e a de todas as demais regiões em desenvolvimento. O bom desempenho da América Latina quanto a este indicador fica evidente quando se compara ao dos países do Leste Europeu e Ásia Central, onde a esperança de vida ao nascer, no mesmo período, aumentou apenas um ano (69 para 70 anos de idade), partindo de um patamar superior mas chegando a um patamar inferior ao latino-americano no final do período.
A desnutrição infantil (medida pelo baixo peso em relação à idade) alcançava em 2008 apenas 4,5% das crianças menores de cinco anos – o menor valor entre todas as Regiões em Desenvolvimento, incluindo o Leste Europeu e a Ásia Central. Em compensação, 7,2% das crianças latino-americanas nesta faixa etária já apresentavam sobre-peso, fator que poderá contribuir para a incidência precoce de doenças crônicas.
As taxas de imunização para DPT 3 e sarampo eram superiores a 90% da população alvo. A prevalência de HIV-AIDS alcançava 0,5% da população entre 15 e 49 anos de idade, valor inferior ao da média mundial (0.9%) e a dos países do Leste Europeu e Ásia Central (0,6%), ainda que maior que a dos países de renda alta (0,3%). A incidência de tuberculose havia baixado para 47 por 100 mil habitantes e quase 80% dos casos são registrados regularmente pelos serviços de saúde, valor somente superado pelos países do Oriente Médio e África do Norte, entre o conjunto das regiões em desenvolvimento.
As taxas de mortalidade materna seguiam altas na Região. Em 2008 alcançavam 130 por 100 mil, mas entre os países desenvolvidos só eram maiores que as do Leste Europeu e Ásia Central. Cerca de três quartos das mulheres latino-americanas em união estável utilizavam contraceptivos, valores equivalentes aos vigentes nos países de renda alta. Com isso, as taxas de fecundidade haviam alcançado em muitos países, niveis inferiores às taxas de reposição.
O acesso a água e esgoto alcançava 78% da população latino-americana em 2006, valor somente superado pelos países de renda alta (100%) e pelos países do Leste Europeu e Ásia Central.
Por tudo isso, os principais problemas de saúde, como foi visto na postagem passada, deixaram de ser as doenças associadas a pobreza (desnutrição, doenças transmissíveis e causas maternas e infantis) e passaram a ser as doenças crônicas. O envelhecimento da população se acelera e com isso a aumenta a demanda por serviços de saúde mais sofisticados e de alto custo.
Mas o bom desempenho da saúde na América Latina nos últimos anos se deve somente às políticas de saúde. Ele é fruto de uma combinação de políticas bem sucedidas de establização, crescimento econômico e desenvolvimento social implementadas nos últimos vinte anos, e de políticas de saúde mais centralizadas em resultados associados a atenção básica. Esse conjunto de fatores não foi capaz de eliminar a profunda inequidade que ainda se reflete nos indicadores de saúde mas permitiu avançar comparativamente na melhoria dos resultados de saúde da Região. Entre estes resultados se detaca o da redução da mortalidade infantil, o qual tem sido o foco da atenção de organismos internacionais e instituições de combate a pobreza nos países desenvolvidos e em desenvolvimento.
A redução da Mortalidade Infantil nos países da América Latina e do Caribe
Entre 1990 e 2008, A Região latino-americana e caribenha foi a que reduziu mas rapidamente as taxas de mortalidade de crianças menores de 5 anos de idade, apresentando um decréscimo anual de 4,53%. Com isto, mantendo o mesmo rítmo, a Região será uma das poucas que alcançará a meta do milênio em reduzir a mortalidade de crianças até 2015 (ver tabela 1). Os países de alta renda, mesmo alcançando os melhores níveis absolutos neste indicador, não alcançarão esta meta do milênio.
Tabela 1 – Taxas de Mortalidade de Menores de 5 Anos : 1990-2008 (por 1000 nascidos vivos)
Os diferenciais internos de mortalidade infantil na América Latina eram bastante elevados no início dos anos 60. Atualmente ainda são, embora com base em níveis mais baixos deste indicador. Países como Bolívia e Haití, por exemplo, tinham em 1960 taxas próximas a 160 por mil, valores quase quatro vezes maiores que os de Cuba, que sempre teve as taxas de mortalidade infantil mais baixas de toda a Região. O gráfico 1 mostra a redução em meio século (1960-2010) das taxas de mortalidade infantil dos cinco países países com os níveis mais elevados deste indicador em 1960, os quais eram Bolivia, Haiti, Peru, Guatemala e Honduras.
Verifica-se que entre 1960 e 2010, em que pese a fantástica redução da mortalidade infantil, aumentou o diferencial entre os cinco países que detinham as maiores taxas associadas a este indicador em 1960. O Haiti foi o país que apresentou a menor redução, passando da segunda posição, em 1960, para a mais alta taxa de mortalidade infantil da Região em 2010. Mesmo assim a redução foi de 154 para 64 por mil nascidos vivos. A Bolívia, que detinha a maior taxa de mortalidade infantil da Região em 1960, apresentou uma redução considerável (quase quatro vezes) ao passar de 155 para 40 por mil em 2010. No entanto, Perú, Guatemala e Honduras apresentaram maiores reduções, ou seja, entre quatro e seis vezes baixando de taxas próximas a 140 por mil para taxas entre 20 e 35 por mil nascidos vivos.
Passemos agora a analisar os países que em 1960 apresentavam as menores taxas de mortalidade infantil (Cuba, Uruguai, Jamaica, Argentina e Trinidad y Tobago). O gráfico 2 mostra a redução destas taxas entre 1960 e 2010.
Cuba, o país com a menor taxa de mortalidade infantil em 1960 (40 por mil) continuava a deter esta posição em 2010. Reduziu em quase dez vezes sua taxa de mortalidade infantil, com resultado de sua política de saúde focalizada neste e em outros indicadores de atenção básica. A taxa de mortalidade infantil em Cuba em 2010 (4,4 por mil) é similar a dos países da comunidade européia. Países como Uruguay e Argentina, com taxas de mortalidade infantil entre 50 e 60 por mil ao redor de 1960, também sofreram reduções expressivas neste indicador, estando suas taxas em 2010 ao redor de 11 e 13 por mil, respectivamente. No entanto, não se pode dizer que o mesmo ocorreu com os maiores países do Caribe inglês - Jamaica e Trinidad e Tobago. Nestes, as taxas não apenas se reduziram pouco (ao redor da metade) como se estagnaram (Jamaica) ou até mesmo aumentaram (Trinidad e Tobago) a partir de 1985.
Uma outra forma de se analisar as tendências da mortalidade infantil na Região nos últimos 50 anos é comparar os países que empreederam maiores e menores esforços para a redução deste indicador. Comecemos pelos países que empreenderam maiores esforços. Os cinco primeiros colocados são Chile, Cuba, El Salvador, Costa Rica e Peru (ver gráfico 3). Verifica-se que as taxas de mortalidade infantil nestes países, as quais tinham grandes discrepâncias em 1960 (entre e quarenta e 140 por mil nascidos vivos) passaram a convergir em 2010 para valores situados entre 5 e 20 por mil nascidos vivos, estando todos, portanto, em situação relativamente próxima quanto ao indicador.
No Chile a redução foi superior a 13 vêzes, passando de 106 para 7 por mil nestes 50 anos e alcançando em 2010 a segunda melhor posição no ranking regional deste indicador. Em Cuba, como já destacado, a redução foi de dez vezes. Nos demais países, a redução também foi bastante expressiva.
Passemos a análise dos países que aparentemente se esforçaram menos ou tiveram piores resultados na luta pela redução da mortalidade infantil: são eles Trinidad & Tobago, Jamaica, Haiti, Paraguai e Bolivia (ver gráfico número 4). Trinidad & Tobago e Jamaica – países que nos anos sessenta estavam entre os cinco que apresentavam as taxas de mortalidade infantil mais baixas da Região, tiveram o pior desempenho regional na redução do indicador. Outro país com desempenho igualmente sofrível é Paraguay – também com taxas não muito elevadas de mortalidade infantil em 1960, mas que não registrou bons resultados na redução deste indicador nos últimos 50 anos.
O Haití e a Bolivia são países que estão entre os que detém, desde 1960, as cinco maiores taxas de mortalidade infantilna Região. No entanto, eles também estão entre aqueles com piores resultados na redução da mortalidade infantil nos último cinquenta anos, o que justifica sua permnanência neste grupo. Também integram os países com pior desempenho Trinidad y Tobago e Jamaica, que como foi visto, ainda que integrem o grupo dos cinco com taxas mais baixas em 1960, não foram capazes de manter esta posição em 2010.
Nesse sentido, os campeões em manter baixas taxas de mortalidade infantil na América Latina em 2010 eram Cuba (4,4), Chile (7,0), Domenica (8,1), Bahamas (8,5) e Barbados (9,8). Mas, com exceção do Chile, todos já tinham taxas relativamente baixas em 1960. O que vale, portanto é conhecer o que poderia estar associado ao esforço alcançado na redução da mortalidade infantil. E neste sentido, é inegável que o Chile tem sido o campeão latino-americano na redução da mortalidade infantil, por ter dado prioridade em sua reforma desde os anos oitenta ao fortalecimento de estrategias de atenção primária ao nivel local e deslocar o esforço do governo central a apoiar técnica e financeiramente os municípios para esta finalidade.
Segunda-feira, Janeiro 30, 2012
A Saúde e o Preço do Desenvolvimento
André Medici
Kaizô I. Beltrão (1)
Os frutos do Desenvolvimento
Em entrevista ao Jornal O Globo em 28 de Janeiro de 2012 (dois dias atrás), o empresário e fundador da Microsoft, Bill Gates, participando do Fórum Mundial de Desenvolvimento Econômico de Davos (Suiça), declarou que o mundo de hoje está muito melhor do que outrora. Deu como exemplo o fato de que hoje muito menos crianças morrem antes de completar os 5 anos de idade e que a geração acelerada de renda faz alguns países em desenvolvimento reduzirem o hisato econômico que os separa dos países ricos de forma mais acelerada do que ocorreu no passado.
Sem sombra de dúvida, um dos melhores frutos do desenvolvimento é a possibilidade de viver mais e com mais saúde. O desenvolvimento econômico e social leva à redução da mortalidade precoce e a consequente extensão da expectativa de vida. Países pobres costumam ter uma expectativa de vida baixa, em função das precárias condições de saúde associadas ao baixo nível de desenvolvimento. Desnutrição, exposição às doenças transmissíveis, falta de condições de higiene domiciliar, precárias condições de trabalho, entre outros fatores, fazem com que a esperança de vida nos países mais pobres seja muito baixa, não somente pela elevada mortalidade infantil e durante os primeiros anos de vida, mas também por uma mortalidade precoce nas idades adultas. Considerando as distintas regiões mundiais, de acordo com dados de 2008 da Organização Mundial da Saúde (OMS) e com a classificação internacional das regiões do Banco Mundial (2), verifica-se que a esperança de vida ao nascer dos países mais ricos estava em torno de 76 anos de idade, enquanto a média mundial se situava aos 54 anos. No entanto, nas regiões mais pobres, como a África Sub-Sahariana ela estava em torno dos 50 anos de idade (ver gráfico 1).
Os países mais pobres do mundo, em 2008, tinham esperança de vida inferior aos cinquenta anos de idade. É o caso da Afganistão, com 44 anos de idade, do Congo e da Guiné, ambos com 48 anos de idade. Neles, mais de 10% das crianças morrem antes de completar um ano de idade e a mortalidade adulta precoce é muito elevada.
As doenças que levam à mortalidade precoce estão associadas a desnutrição, às precárias condições assistenciais ao parto, a grande incidência de doenças transmissíveis (malária, tuberculose, AIDS) e a falta de vacinas, meios de prevenção, serviços de saúde e remédios para o tratamento destas doenças. Podemos dizer que na África Sub-Sahariana, o conjunto destas doenças (compostas pelas causas perinatais, maternas e doenças transmissíveis – conhecidas em epidemiologia como doenças do Grupo I) respondiam por 67% dos anos de vida saudáveis (AVISA) perdidos por mortalidade precoce ou por incapacidade física em 2008, de acordo com dados da OMS. Em compensação, as chamadas doenças crônicas não transmissíveis (conhecidas como doenças do Grupo II) representavam apenas 23% dos AVISA perdidos, por dois motivos: primeiro, porque a mortalidade pelas doenças do Grupo I era muito elevada e absorvia a maior proporção das mortes. Segundo, porque muitos não chegavam a viver o suficiente (ou não tinham padrões de consumo equivalentes) para estarem expostos aos fatores de risco que levam às doenças do Grupo II. Somente quando muitos escapam da mortalidade pelas doenças do Grupo I as doenças do Grupo II se tornam significativas, dado que passam a desfrutar, em geral, das etapas mais tardias do ciclo de vida. Mesmo assim, em muitos países pobres ou mesmo não tão pobres, a existência de guerras, a exposição aos riscos de violência social ou aos acidentes de trânsito levam as causas de mortalidade do grupo III, constituido por acidentes e mortes por homicídios e suicídios (3).
Nos países ricos (ou desenvolvidos), o conjunto das doenças do Grupo I representava somente 6% dos AVISA perdidos. Atualmente o país com maior expectiva de vida é o Japão (83 anos), seguido da Suiça com 82 anos. Países nórdicos como a Suécia tem expectativa de vida em torno de 81 anos. No entanto, as doenças crônicas não transmissíveis (Grupo II) representavam 86% dos AVISA perdidos nos países ricos. O gráfico 2 mostra como a presença das doenças crônicas nos AVISA perdidos por mortalidade ou incapacidade aumenta com o nível de desenvolvimento. Na América Latina, por exempo, elas representavam 66% dos AVISA perdidos, valor próximo ao que representam no Brasil atualmente, estimado em 67%. No entanto, as estimativas da OMS é que estas doenças cheguem a representar 72% da carga de doença latino-americana em menos de duas décadas.
O processo de passagem da dominância das doenças do grupo I para as do grupo II, no perfil de mortalidade é conhecido como transição epidemiológica. Em geral esse processo também se associa a passagem de uma condição de altas taxas de fecundidade para taxas mais reduzidas e ao aumento da expectativa de vida – processo conhecido como transição demográfica - levando ao crescimento do número de pessoas com mais de 60 anos (ou de terceira idade) no conjunto da sociedade. O gráfico 3 mostra como os países mais desenvolvidos são aqueles que simultaneamente apresentam uma maior esperança de vida ao nascer ao lado de uma maior proporção de pessoas de terceira idade no conjunto da população. O tamanho das bolas representa a magnitude da população total destes páises.
O preço do Desenvolvimento
Portanto, o fato da mortalidade dos brasileiros estar associada cada vez mais às doenças crônicas, com uma redução sensível das mortes por doenças transmissíveis e causas maternas e perinatais, é alviçareiro, porque revela que conseguimos ultrapassar uma fase importante de alta mortalidade característica das regiões mais pobres do planeta. Mas o desenvolvimento tem um preço, que neste caso é a maior incidência relativa de doenças crônicas não transmissíveis (Grupo II). Os gastos per-capita com saúde, influenciados pelo crescimento das doenças crônicas, aumentam fortemente com a idade e isto depende de uma série de circunstâncias como a combinação de tratamentos baseados no uso maior de tecnologia e medicamentos sofisticados com técnicas de promoção e prevenção para evitar fatores de risco. Depende também da intensidade e valor dos benefícios que os indivíduos recebem para cuidar de sua saúde. O gráfico 4 mostra os gastos por idade em vários países da OECD como múltiplos e submúltiplos dos gastos com o grupo de idade de 50 a 64 anos.
O tratamento das doenças crônicas é muito mais caro do que o das transmissíveis e sua permanência na vida das pessoas persiste no longo prazo, desde que se manifestam os sintomas e em muitos casos até a morte. Em geral doenças ou condições crônicas são controláveis mas muitas não tem cura. O gasto é proporcional a gravidade da situação, de modo que pacientes crônicos que não previnem ou controlam seus fatores de risco, tem a possibilidade de gastar muito mais dos sistemas de saúde do que aqueles que mantem uma rotina de prevenção ou controle dos fatores de risco. Os custos das doenças crônicas, sem uma forte estratégia de promoção e prevenção, seja pelo lado dos Planos de Saúde, seja pelo Governo, podem se tornar proibitivos. O Governo e os planos deixam de exercer seu poder de comunicação para influenciarem os indivíduos a ter comportamentos saudáveis, levando a uma situação de insustentabilidade,seja pelo impacto na elevação dos custos dos planos de saúde ou dos programas públicos, seja pelo aumento do risco de gastos catastróficos pelo lado das familias.
O preço do desenvolvimento, portanto, se paga quando o país cria uma estrutura que permita atender os casos de maior complexidade e gravidade, investindo na tecnologia apropriada de saúde, insumos e medicamentos para o tratamento, mas também investindo em estratégias de conscientização e parcerias entre o setor público assistencial, os planos de saúde, empresas privadas e programas públicos de promoção e prevenção. É necessário investir em processos que permitam fazer com que o acesso a estes programas e processos de tratamento estejam acessíveis a todos independentemente de renda, idade ou região. Existe, portanto, uma imensa agenda pública e privada a ser preenchida para evitar a mortalidade precoce por estas doenças e previnir seus fatores de risco presentes na vida de grande parte dos brasileiros, como a obesidade, a hipertensão, o alcoolismo, o abuso de substancias tóxicas que criam dependência psíquica, o tabagismo e a falta de exercícios físicos.
Os programas públicos existentes no Brasil, como o Programa de Saúde da Família (PSF), desenvolveram protocolos e rotinas para acompanhar portadores de doenças crônicas, como os hipertensos e diabéticos. De alguma forma estes programas podem estar dando resultados positivos na redução de casos agudos precoces. No Brasil, entre 2007 e 2010, a taxa de internação por diabetes melitus e suas complicações entre a população de 30 a 59 anos se reduziu de 7,4 para 6,6 por 10 mil habitantes, o que poderia estar associado a um melhor nível de informação dos indivíduos sobre estas patologias, à detecção precoce de casos ou simplesmente à maior oferta de serviços de média complexidade (como AMEs e UPAs) que em geral são mais apropriados do que hospitais para atender a maioria dos casos de crises de diabetes que não podem ser atendidos ou acompanhados pelo primeiro nivel de atenção. Mas as taxas de internação por acidente cérebro vascular (AVC) permaneceram no mesmo patamar (ao redor de 6,6 por 10 mil, para a mesma faixa etária) entre 2007 e 2010, o que mostra que outros fatores de risco, associados a uma nutrição inadequada ou não balanceada e à vida sendentária, podem não estar sendo suficientemente monitorados ou remediados dentro das populações de risco.
Além do mais, existe grande inequidade de acesso aos programas como o PSF que sequer atinge a metade dos brasileiros, deixando de fora do programa parte significativa dos mais pobres. Se existe inequidade no acesso ao PSF, que dirá no que se refere ao acesso a tratamentos mais sofisticados, onde os medicamentos e equipamentos só estão disponíveis nos maiores centros urbanos, os processos de rastreamento, referência e contra-referencia são deficientes e as filas para obter tratamento nos serviços de saúde são de grandes proporções.
O aumento da expectativa de vida leva ao aumento do número de pessoas propensas a ter doenças crônicas não transmissíveis e, dessa forma, novos desafios como aqueles associados a promoção de uma vida saudável e a prevenção devem estar presentes no cotidiano dos brasileiros. Parte da tarefa dos sistemas de saúde é conscientizar as populações sobre como evitar ou mitigar os fatores de risco associados a doenças crônicas. Dado que muitas delas não tem cura, é necessário aprender a conviver com elas, controlando suas causas e evitando suas consequencias associadas a mortalidade precoce. Estilos de vida mais saudáveis dependem, no entanto, de políticas e ações intersetoriais, as quais não poderão ser feitas sem uma forte coordenação entre atores privados (operadoras de planos, empresas e indivíduos) e diferentes políticas públicas e esferas de Governo.
Notas
(1) Estatístico, residente no Rio de Janeiro (RJ), Brasil, professor e pesquisador da Escola Brasileira de Administração Pública da Fundação Getúlio Vargas e da Fundação CESGRANRIO.
(2) O Banco Mundial divide o mundo de acordo com uma mistura de níveis de desenvolvimento e pertinência regional. As Regiões utilizadas pelo Banco Mundial são: a) Países Ricos (independentemente de onde estejam) - HIC, b) Ásia Oriental e Pacífico - EAP; c) Europa Oriental e Ásia Central - ECA; d) América Latina e Caribe - LAC; e) Oriente Médio e Norte da África - MENA; f) Ásia Meridional – SA, e; g) África Sub-Sahariana – SSA.
(3) As doenças do Grupo III são as chamadas causas externas (acidentes, guerras, homicídios, suicídios, etc.)
Referências
Cotlear, D. “Population Aging: Is Latin America Ready?”, The World Bank, Washington DC, 2011. (ver especialmente capítulo 4 - How Age Influences the Demand on Health Care in Latin America). O livro se encontra disponível eletronicamente e pode ser baixado da internet. É só clicar: http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2011/01/07/000356161_20110107011214/Rendered/PDF/588420PUB0Popu11public10BOX353816B0.pdf - O livro foi também traduzido e publicado em espanhol pelo Banco Mundial.
Kotlikoff, L. J., and C. Hagist. 2005. Who Is Going Broke? Comparing Health CareCosts in Ten OECD Countries. National Bureau of Economic Research,Working Paper No. 11833, Cambridge, MA
Kaizô I. Beltrão (1)
Os frutos do Desenvolvimento
Em entrevista ao Jornal O Globo em 28 de Janeiro de 2012 (dois dias atrás), o empresário e fundador da Microsoft, Bill Gates, participando do Fórum Mundial de Desenvolvimento Econômico de Davos (Suiça), declarou que o mundo de hoje está muito melhor do que outrora. Deu como exemplo o fato de que hoje muito menos crianças morrem antes de completar os 5 anos de idade e que a geração acelerada de renda faz alguns países em desenvolvimento reduzirem o hisato econômico que os separa dos países ricos de forma mais acelerada do que ocorreu no passado.
Sem sombra de dúvida, um dos melhores frutos do desenvolvimento é a possibilidade de viver mais e com mais saúde. O desenvolvimento econômico e social leva à redução da mortalidade precoce e a consequente extensão da expectativa de vida. Países pobres costumam ter uma expectativa de vida baixa, em função das precárias condições de saúde associadas ao baixo nível de desenvolvimento. Desnutrição, exposição às doenças transmissíveis, falta de condições de higiene domiciliar, precárias condições de trabalho, entre outros fatores, fazem com que a esperança de vida nos países mais pobres seja muito baixa, não somente pela elevada mortalidade infantil e durante os primeiros anos de vida, mas também por uma mortalidade precoce nas idades adultas. Considerando as distintas regiões mundiais, de acordo com dados de 2008 da Organização Mundial da Saúde (OMS) e com a classificação internacional das regiões do Banco Mundial (2), verifica-se que a esperança de vida ao nascer dos países mais ricos estava em torno de 76 anos de idade, enquanto a média mundial se situava aos 54 anos. No entanto, nas regiões mais pobres, como a África Sub-Sahariana ela estava em torno dos 50 anos de idade (ver gráfico 1).
Os países mais pobres do mundo, em 2008, tinham esperança de vida inferior aos cinquenta anos de idade. É o caso da Afganistão, com 44 anos de idade, do Congo e da Guiné, ambos com 48 anos de idade. Neles, mais de 10% das crianças morrem antes de completar um ano de idade e a mortalidade adulta precoce é muito elevada.
As doenças que levam à mortalidade precoce estão associadas a desnutrição, às precárias condições assistenciais ao parto, a grande incidência de doenças transmissíveis (malária, tuberculose, AIDS) e a falta de vacinas, meios de prevenção, serviços de saúde e remédios para o tratamento destas doenças. Podemos dizer que na África Sub-Sahariana, o conjunto destas doenças (compostas pelas causas perinatais, maternas e doenças transmissíveis – conhecidas em epidemiologia como doenças do Grupo I) respondiam por 67% dos anos de vida saudáveis (AVISA) perdidos por mortalidade precoce ou por incapacidade física em 2008, de acordo com dados da OMS. Em compensação, as chamadas doenças crônicas não transmissíveis (conhecidas como doenças do Grupo II) representavam apenas 23% dos AVISA perdidos, por dois motivos: primeiro, porque a mortalidade pelas doenças do Grupo I era muito elevada e absorvia a maior proporção das mortes. Segundo, porque muitos não chegavam a viver o suficiente (ou não tinham padrões de consumo equivalentes) para estarem expostos aos fatores de risco que levam às doenças do Grupo II. Somente quando muitos escapam da mortalidade pelas doenças do Grupo I as doenças do Grupo II se tornam significativas, dado que passam a desfrutar, em geral, das etapas mais tardias do ciclo de vida. Mesmo assim, em muitos países pobres ou mesmo não tão pobres, a existência de guerras, a exposição aos riscos de violência social ou aos acidentes de trânsito levam as causas de mortalidade do grupo III, constituido por acidentes e mortes por homicídios e suicídios (3).
Nos países ricos (ou desenvolvidos), o conjunto das doenças do Grupo I representava somente 6% dos AVISA perdidos. Atualmente o país com maior expectiva de vida é o Japão (83 anos), seguido da Suiça com 82 anos. Países nórdicos como a Suécia tem expectativa de vida em torno de 81 anos. No entanto, as doenças crônicas não transmissíveis (Grupo II) representavam 86% dos AVISA perdidos nos países ricos. O gráfico 2 mostra como a presença das doenças crônicas nos AVISA perdidos por mortalidade ou incapacidade aumenta com o nível de desenvolvimento. Na América Latina, por exempo, elas representavam 66% dos AVISA perdidos, valor próximo ao que representam no Brasil atualmente, estimado em 67%. No entanto, as estimativas da OMS é que estas doenças cheguem a representar 72% da carga de doença latino-americana em menos de duas décadas.
O processo de passagem da dominância das doenças do grupo I para as do grupo II, no perfil de mortalidade é conhecido como transição epidemiológica. Em geral esse processo também se associa a passagem de uma condição de altas taxas de fecundidade para taxas mais reduzidas e ao aumento da expectativa de vida – processo conhecido como transição demográfica - levando ao crescimento do número de pessoas com mais de 60 anos (ou de terceira idade) no conjunto da sociedade. O gráfico 3 mostra como os países mais desenvolvidos são aqueles que simultaneamente apresentam uma maior esperança de vida ao nascer ao lado de uma maior proporção de pessoas de terceira idade no conjunto da população. O tamanho das bolas representa a magnitude da população total destes páises.
O preço do Desenvolvimento
Portanto, o fato da mortalidade dos brasileiros estar associada cada vez mais às doenças crônicas, com uma redução sensível das mortes por doenças transmissíveis e causas maternas e perinatais, é alviçareiro, porque revela que conseguimos ultrapassar uma fase importante de alta mortalidade característica das regiões mais pobres do planeta. Mas o desenvolvimento tem um preço, que neste caso é a maior incidência relativa de doenças crônicas não transmissíveis (Grupo II). Os gastos per-capita com saúde, influenciados pelo crescimento das doenças crônicas, aumentam fortemente com a idade e isto depende de uma série de circunstâncias como a combinação de tratamentos baseados no uso maior de tecnologia e medicamentos sofisticados com técnicas de promoção e prevenção para evitar fatores de risco. Depende também da intensidade e valor dos benefícios que os indivíduos recebem para cuidar de sua saúde. O gráfico 4 mostra os gastos por idade em vários países da OECD como múltiplos e submúltiplos dos gastos com o grupo de idade de 50 a 64 anos.
O tratamento das doenças crônicas é muito mais caro do que o das transmissíveis e sua permanência na vida das pessoas persiste no longo prazo, desde que se manifestam os sintomas e em muitos casos até a morte. Em geral doenças ou condições crônicas são controláveis mas muitas não tem cura. O gasto é proporcional a gravidade da situação, de modo que pacientes crônicos que não previnem ou controlam seus fatores de risco, tem a possibilidade de gastar muito mais dos sistemas de saúde do que aqueles que mantem uma rotina de prevenção ou controle dos fatores de risco. Os custos das doenças crônicas, sem uma forte estratégia de promoção e prevenção, seja pelo lado dos Planos de Saúde, seja pelo Governo, podem se tornar proibitivos. O Governo e os planos deixam de exercer seu poder de comunicação para influenciarem os indivíduos a ter comportamentos saudáveis, levando a uma situação de insustentabilidade,seja pelo impacto na elevação dos custos dos planos de saúde ou dos programas públicos, seja pelo aumento do risco de gastos catastróficos pelo lado das familias.
O preço do desenvolvimento, portanto, se paga quando o país cria uma estrutura que permita atender os casos de maior complexidade e gravidade, investindo na tecnologia apropriada de saúde, insumos e medicamentos para o tratamento, mas também investindo em estratégias de conscientização e parcerias entre o setor público assistencial, os planos de saúde, empresas privadas e programas públicos de promoção e prevenção. É necessário investir em processos que permitam fazer com que o acesso a estes programas e processos de tratamento estejam acessíveis a todos independentemente de renda, idade ou região. Existe, portanto, uma imensa agenda pública e privada a ser preenchida para evitar a mortalidade precoce por estas doenças e previnir seus fatores de risco presentes na vida de grande parte dos brasileiros, como a obesidade, a hipertensão, o alcoolismo, o abuso de substancias tóxicas que criam dependência psíquica, o tabagismo e a falta de exercícios físicos.
Os programas públicos existentes no Brasil, como o Programa de Saúde da Família (PSF), desenvolveram protocolos e rotinas para acompanhar portadores de doenças crônicas, como os hipertensos e diabéticos. De alguma forma estes programas podem estar dando resultados positivos na redução de casos agudos precoces. No Brasil, entre 2007 e 2010, a taxa de internação por diabetes melitus e suas complicações entre a população de 30 a 59 anos se reduziu de 7,4 para 6,6 por 10 mil habitantes, o que poderia estar associado a um melhor nível de informação dos indivíduos sobre estas patologias, à detecção precoce de casos ou simplesmente à maior oferta de serviços de média complexidade (como AMEs e UPAs) que em geral são mais apropriados do que hospitais para atender a maioria dos casos de crises de diabetes que não podem ser atendidos ou acompanhados pelo primeiro nivel de atenção. Mas as taxas de internação por acidente cérebro vascular (AVC) permaneceram no mesmo patamar (ao redor de 6,6 por 10 mil, para a mesma faixa etária) entre 2007 e 2010, o que mostra que outros fatores de risco, associados a uma nutrição inadequada ou não balanceada e à vida sendentária, podem não estar sendo suficientemente monitorados ou remediados dentro das populações de risco.
Além do mais, existe grande inequidade de acesso aos programas como o PSF que sequer atinge a metade dos brasileiros, deixando de fora do programa parte significativa dos mais pobres. Se existe inequidade no acesso ao PSF, que dirá no que se refere ao acesso a tratamentos mais sofisticados, onde os medicamentos e equipamentos só estão disponíveis nos maiores centros urbanos, os processos de rastreamento, referência e contra-referencia são deficientes e as filas para obter tratamento nos serviços de saúde são de grandes proporções.
O aumento da expectativa de vida leva ao aumento do número de pessoas propensas a ter doenças crônicas não transmissíveis e, dessa forma, novos desafios como aqueles associados a promoção de uma vida saudável e a prevenção devem estar presentes no cotidiano dos brasileiros. Parte da tarefa dos sistemas de saúde é conscientizar as populações sobre como evitar ou mitigar os fatores de risco associados a doenças crônicas. Dado que muitas delas não tem cura, é necessário aprender a conviver com elas, controlando suas causas e evitando suas consequencias associadas a mortalidade precoce. Estilos de vida mais saudáveis dependem, no entanto, de políticas e ações intersetoriais, as quais não poderão ser feitas sem uma forte coordenação entre atores privados (operadoras de planos, empresas e indivíduos) e diferentes políticas públicas e esferas de Governo.
Notas
(1) Estatístico, residente no Rio de Janeiro (RJ), Brasil, professor e pesquisador da Escola Brasileira de Administração Pública da Fundação Getúlio Vargas e da Fundação CESGRANRIO.
(2) O Banco Mundial divide o mundo de acordo com uma mistura de níveis de desenvolvimento e pertinência regional. As Regiões utilizadas pelo Banco Mundial são: a) Países Ricos (independentemente de onde estejam) - HIC, b) Ásia Oriental e Pacífico - EAP; c) Europa Oriental e Ásia Central - ECA; d) América Latina e Caribe - LAC; e) Oriente Médio e Norte da África - MENA; f) Ásia Meridional – SA, e; g) África Sub-Sahariana – SSA.
(3) As doenças do Grupo III são as chamadas causas externas (acidentes, guerras, homicídios, suicídios, etc.)
Referências
Cotlear, D. “Population Aging: Is Latin America Ready?”, The World Bank, Washington DC, 2011. (ver especialmente capítulo 4 - How Age Influences the Demand on Health Care in Latin America). O livro se encontra disponível eletronicamente e pode ser baixado da internet. É só clicar: http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2011/01/07/000356161_20110107011214/Rendered/PDF/588420PUB0Popu11public10BOX353816B0.pdf - O livro foi também traduzido e publicado em espanhol pelo Banco Mundial.
Kotlikoff, L. J., and C. Hagist. 2005. Who Is Going Broke? Comparing Health CareCosts in Ten OECD Countries. National Bureau of Economic Research,Working Paper No. 11833, Cambridge, MA
Segunda-feira, Janeiro 16, 2012
A Regulamentação da EC-29 e o Financiamento da Saúde no Brasil
André Medici
Enfim, a regulamentação...
Em 7 de dezembro de 2011, a regulamentação da Emenda Constitucional No. 29 (EC-29) foi aprovada pelo Senado. Foram mais de 10 anos de vai-e-vem, envolvendo o Senado, a Câmara, os Ministérios Econômicos, o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde dos Estados e Municípios. Discussões apaixonadas se realizaram entre várias correntes de pensamento e a questão do financiamento virou uma espécie de “samba de uma nota só”.
A proposta de regulamentação aprovada não foi aquela que as autoridades econômicas queriam. O Senado sabiamente evitou a criação de mais um imposto ou contribuição social que, inicialmente vinculado à saúde, acabaria indo pouco a pouco para a vala comum da imensa carga fiscal brasileira, através dos já conhecidos processos de desvinculação das receitas da União. Também não foi a que o Câmara enviou ao Senado, a qual aumentaria anualmente em R$31 bilhões (com base no orçamento de 2011) os gastos federais com saúde, através de sua vinculação a 10% das receitas fiscais da União. No entanto, no dia 16 de janeiro de 2012, a Lei Complementar que regulamenta a EC-29 foi sancionada pela Presidência da República vetando 15 trechos do texto aprovado pelo Senado no início de Dezembro.
O que prevaleceu na decisão do Senado foram critérios para uma alocação orçamentária da saúde próxima aos patamares atualmente existentes. O mais importante, no texto da regulamentação, foi a definição do que se deve considerar como gasto em saúde, a fim de evitar que os Tribunais de Contas acabassem por julgar procedentes definições oportunistas de gasto em saúde utilizadas pelos Estados e Municípicios para reduzir às transferências ao setor.
O que prevaleceu nos vetos da Presidência foi a eliminação da correção dos recursos federais em conformidade com a variação do PIB e o uso de contas separadas para o setor, de acordo com as fontes de receita. Com isso, o Governo manteve sua disposição em controlar os recursos através da Conta Única do Tesouro, evitando que ganhos financeiros (extra-orçamentários) fossem transferidos ao setor saúde. Ao por um freio no aumento dos recursos federais, .o governo implicitamente aumenta a responsabilidade dos Estados e Municípios no financiamento da saúde, o que está sendo alvo de críticas fundadas de governadores e secretarios estaduais de saúde. Afinal de contas, boa parte do que estava sendo feito pelo Congresso era para aumentar os recursos federais para o setor.
No entanto, foi mantido na Lei Complementar o texto do Senado que define o conceito de gastos com saúde, evitando que os Estados e Municípios pudessem mascarar outros gastos, classificando-os como gastos com saúde. Além das definições impróprias de gasto em saúde, alguns governos sub-nacionais não alocavam os percentuais de 15% e 12% das receitas correntes dos Municípios e Estados e com isso, os recursos não aumentavam como deveriam. De acordo com os dados do SIOPS/MS para 2009 (os últimos disponíveis), dos 27 Estados brasileiros, apenas quatro não aplicaram o mínimo de 12% das receitas próprias em saúde em 2009. Eram eles Paraná (9,8%), Espírito Santo (11,8%), Rio Grande do Sul (7,2%) e Mato Grosso (11,7%). No entanto, uma análise mais acurada feita pelo Ministério da Saúde mostrou que, além destes, sete Estados não haviam alcançado o percentual por classificarem erroneamente suas prestações de contas junto ao sistema (São Paulo, Goiás, Ceará, Pará, Minas Gerais, Maranhão e Rio de Janeiro). Dentre as despesas classificadas erroneamente como gastos em saúde estão gastos com hospitais de servidores públicos, saneamento básico, abastecimento de água com cobrança de taxas, restaurantes populares e programas de transferência de renda, como o bolsa família. Este problema não ocorre com os municípios, onde apenas 11 (dos mais de 5.500) não conseguiram aplicar o mínimo de 15% em 2011, segundo os dados do SIOPS.
Não mais desculpas...
A falta de financiamento tem sido sempre o bode espiatório para justificar os problemas do sistema de saúde brasielrio. E como é conhecido, estes problemas não param de crescer. Entre dezembro de 2002 e outubro de 2011, de acordo com a Pesquisa IBOPE-CNI, a questão da saúde passou da segunda para a principal preocupação dos brasileiros. Uma pesquisa de opinião especial do IBOPE-CNI(1) recém publicada (janeiro de 2012), mostrou que 61% da população brasileira considera o serviço público de saúde péssimo ou ruím E 85% da população não percebe avanços no sistema público de saúde do país nos últimos três anos. Cerca de 55% considera a demora no atendimento o principal problema do sistema público de saúde em sua cidade.
A desculpa tem sido a de que o sistema de saúde poderia ser melhor se houvessem mais recursos para seu financiamento. Mas, embora na pesquisa IBOPE-CNI a esmagadora maioria da população (95%) considere importante destinar mais recursos para a saúde, 82% acham que recursos adicionais poderiam ser obtidos se o governo acabar com a corrupção e somente 4% endossariam a proposta do governo de criar novos impostos para financiar a saúde. A maioria atribui melhores notas aos serviços privados do que aos públicos e 63% concorda com a transferência da gestão dos hospitais públicos para o setor privado.
Com a nova Lei complementar que regulamenta a EC-29, a definição dos recursos federais para o setor e o fim da pressão diária para sua votação, os governos em todas as esferas, vão ter que arregaçar as mangas e não buscar mais desculpas para justificar o descontentamento da população. Terão que gastar melhor os recursos que tem, se quiserem melhorar os resultados. Terão que saber quanto precisam gastar a mais para cumprir com os direitos constitucionais da população e dar valor a cada centavo que recebem do orçamento. Terão que acompanhar milimetricamente o que esta sendo feito com os recursos destinados para as emendas parlamentares na saúde e vão ter que buscar saídas para gastar melhor.
Ao final das contas, o Ministério da Saúde acabou recebendo em 2012 mais do que esperava. A proposta do Orçamento da União para 2012, aprovada em 23 de dezembro de 2011 pelo Plenário do Congresso, vai destinar ao Ministério R$ 92,1 bilhões; ou seja, R$11,2 bilhões adicionais aos recursos aprovados em 2011 (13,8% a mais). Nada mal para quem esperava receber um adicional de R$31 bilhões escalonado em 4 anos, caso fosse aprovada a proposta de 10% das receitas da União. Se esse adicional, proposto pela Câmara, fosse parcelado entre 2012 e 2015, o Governo receberia somente R$7,6 bilhões em 2012.
O que fazer com os recursos adicionais?
Não é pela existência de cortes nos gastos federais que a saúde no Brasil apresenta problemas. A tabela 1 mostra que entre 2007 e 2011, os recursos orçamentários autorizados para a pasta da Saúde aumentaram de R$53 para R$81 bilhões. Muitos argumentam que a participação do Ministério da Saúde no orçamento federal vem decrescendo, o que é verdade. Mas isso tem a ver com aumento dos gastos públicos em outras áreas em proporções maiores que o aumento dos gastos em saúde (2).
Tabela 1
Recursos Autorizados, Pagos e Porcentagem de Execução Orçamentária dos
Recursos do Ministério da Saúde: Brasil: 2007-2011
Fonte: http://www8a.senado.gov.br/dwweb/abreDoc.html?docId=20705
Portanto, não é de hoje que o Governo vem aumentando os gastos federais com saúde e a regulamentação da EC-29 vai somente consolidar esta tendência. Mas como o governo vai gastar este adicional de recursos? O Congresso, ao que parece, já tem algumas propostas. Segundo o Deputado Tarcísio Perondi, da Frente Parlamentar de Saúde, os municípios com menos de 50 mil habitantes poderão receber até R$2,2 bilhões para a construção de postos de saúde. As emendas parlamentares da saúde também tiveram aumentado seu teto, dado que cada deputado e senador passaria a destinar (dos R$15 milhões de recursos discricionários do orçamento a que tem direito) no mínimo cerca de R$2 milhões para o fortalecimento do SUS. Segundo os cálculos do Deputado Perondi, a soma total das emendas ligadas a saúde chegará em 2012 a R$6,3 bilhões (ou seja, quase 7% do total do orçamento da saúde).
Por outro lado, ainda que os recursos venham aumentando, o gasto real do Ministério da Saúde tem sido muito aquém do autorizado pelo Orçamento. A Tabela 1 mostra, na última coluna, a porcentagem de execução orçamentária dos recursos do Ministério da Saúde entre 2007 e 2011. Nos últimos anos sistematicamente mais de 10% dos recursos deixam de ser pagos, o que representa um valor muito elevado frente ao clamor pela falta de recursos para o setor que frequentemente é usado como desculpa.
Em matéria publicada no Jornal Valor Econômico de 28 de outubro de 2010, o reporter Ribamar Oliveira relata que o Tribunal de Contas da União (TCU) concluiu que o governo federal não honrou com o gasto mínimo em saúde nos anos de 2007 e 2008 , em função do cancelamento das despesas, empenhadas nesses dois anos incluídas como restos a pagar. Antes da regulamentação da EC-29, vigorava a regra definida no artigo 77, do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, nas quais as despesas mínimas com saúde deveriam ter como parâmetro o valor efetivamente empenhado no ano anterior corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Segundo o jornalista, a aplicação deste critério aos gastos com saúde em 2007 e em 2008 levou o TCU a estimar que R$ 785 milhões de recursos empenhados como restos a pagar não foram gastos nos exercícios posteriores. Por causa disso, os ministros do TCU decidiram, em acórdão aprovado no dia 6 de outubro de 2010, determinar que os Ministérios da Saúde, Fazenda e Planejamento deveriam garantir, mediante dotação específica, o montante equivalente aos valores de restos a pagar que foram cancelados, ou cuja vigência tenha expirado e que foram considerados para fins de cumprimento do limite mínimo com saúde. Essa decisão dos ministros do TCU valeria até que fosse regulamentada a Emenda Constitucional 29, mas na prática não foi aplicada.
Em síntese, apesar de ter contado com mais recursos e clamar por mais financiamento, o setor público de saúde no Brasil não tem gasto a totalidade do orçamento disponível nem dado prioridade ao que deve ser priorizado em matéria de gasto com saúde. Muitos continuam culpando o sub-financiamento pelos problemas de saúde apontados pela população. Mas como revelam os dados da última pesquisa IBOPE-CNI, a população brasileira parece estar descobrindo que, com os recursos públicos disponíveis, se poderia fazer mais ao se buscar soluções de gestão mas eficientes ou reduzir a corrupção setorial. Está na hora de abandonar o discurso monotônico do financiamento e buscar alternativas e soluções para apoiar o Governo na melhoria da eficiência e da equidade na saúde, o que traria maiores beneficios aos cidadãos brasileiros, especialmente os mais pobres, que dependem do SUS.
Enfim, a regulamentação...
Em 7 de dezembro de 2011, a regulamentação da Emenda Constitucional No. 29 (EC-29) foi aprovada pelo Senado. Foram mais de 10 anos de vai-e-vem, envolvendo o Senado, a Câmara, os Ministérios Econômicos, o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde dos Estados e Municípios. Discussões apaixonadas se realizaram entre várias correntes de pensamento e a questão do financiamento virou uma espécie de “samba de uma nota só”.
A proposta de regulamentação aprovada não foi aquela que as autoridades econômicas queriam. O Senado sabiamente evitou a criação de mais um imposto ou contribuição social que, inicialmente vinculado à saúde, acabaria indo pouco a pouco para a vala comum da imensa carga fiscal brasileira, através dos já conhecidos processos de desvinculação das receitas da União. Também não foi a que o Câmara enviou ao Senado, a qual aumentaria anualmente em R$31 bilhões (com base no orçamento de 2011) os gastos federais com saúde, através de sua vinculação a 10% das receitas fiscais da União. No entanto, no dia 16 de janeiro de 2012, a Lei Complementar que regulamenta a EC-29 foi sancionada pela Presidência da República vetando 15 trechos do texto aprovado pelo Senado no início de Dezembro.
O que prevaleceu na decisão do Senado foram critérios para uma alocação orçamentária da saúde próxima aos patamares atualmente existentes. O mais importante, no texto da regulamentação, foi a definição do que se deve considerar como gasto em saúde, a fim de evitar que os Tribunais de Contas acabassem por julgar procedentes definições oportunistas de gasto em saúde utilizadas pelos Estados e Municípicios para reduzir às transferências ao setor.
O que prevaleceu nos vetos da Presidência foi a eliminação da correção dos recursos federais em conformidade com a variação do PIB e o uso de contas separadas para o setor, de acordo com as fontes de receita. Com isso, o Governo manteve sua disposição em controlar os recursos através da Conta Única do Tesouro, evitando que ganhos financeiros (extra-orçamentários) fossem transferidos ao setor saúde. Ao por um freio no aumento dos recursos federais, .o governo implicitamente aumenta a responsabilidade dos Estados e Municípios no financiamento da saúde, o que está sendo alvo de críticas fundadas de governadores e secretarios estaduais de saúde. Afinal de contas, boa parte do que estava sendo feito pelo Congresso era para aumentar os recursos federais para o setor.
No entanto, foi mantido na Lei Complementar o texto do Senado que define o conceito de gastos com saúde, evitando que os Estados e Municípios pudessem mascarar outros gastos, classificando-os como gastos com saúde. Além das definições impróprias de gasto em saúde, alguns governos sub-nacionais não alocavam os percentuais de 15% e 12% das receitas correntes dos Municípios e Estados e com isso, os recursos não aumentavam como deveriam. De acordo com os dados do SIOPS/MS para 2009 (os últimos disponíveis), dos 27 Estados brasileiros, apenas quatro não aplicaram o mínimo de 12% das receitas próprias em saúde em 2009. Eram eles Paraná (9,8%), Espírito Santo (11,8%), Rio Grande do Sul (7,2%) e Mato Grosso (11,7%). No entanto, uma análise mais acurada feita pelo Ministério da Saúde mostrou que, além destes, sete Estados não haviam alcançado o percentual por classificarem erroneamente suas prestações de contas junto ao sistema (São Paulo, Goiás, Ceará, Pará, Minas Gerais, Maranhão e Rio de Janeiro). Dentre as despesas classificadas erroneamente como gastos em saúde estão gastos com hospitais de servidores públicos, saneamento básico, abastecimento de água com cobrança de taxas, restaurantes populares e programas de transferência de renda, como o bolsa família. Este problema não ocorre com os municípios, onde apenas 11 (dos mais de 5.500) não conseguiram aplicar o mínimo de 15% em 2011, segundo os dados do SIOPS.
Não mais desculpas...
A falta de financiamento tem sido sempre o bode espiatório para justificar os problemas do sistema de saúde brasielrio. E como é conhecido, estes problemas não param de crescer. Entre dezembro de 2002 e outubro de 2011, de acordo com a Pesquisa IBOPE-CNI, a questão da saúde passou da segunda para a principal preocupação dos brasileiros. Uma pesquisa de opinião especial do IBOPE-CNI(1) recém publicada (janeiro de 2012), mostrou que 61% da população brasileira considera o serviço público de saúde péssimo ou ruím E 85% da população não percebe avanços no sistema público de saúde do país nos últimos três anos. Cerca de 55% considera a demora no atendimento o principal problema do sistema público de saúde em sua cidade.
A desculpa tem sido a de que o sistema de saúde poderia ser melhor se houvessem mais recursos para seu financiamento. Mas, embora na pesquisa IBOPE-CNI a esmagadora maioria da população (95%) considere importante destinar mais recursos para a saúde, 82% acham que recursos adicionais poderiam ser obtidos se o governo acabar com a corrupção e somente 4% endossariam a proposta do governo de criar novos impostos para financiar a saúde. A maioria atribui melhores notas aos serviços privados do que aos públicos e 63% concorda com a transferência da gestão dos hospitais públicos para o setor privado.
Com a nova Lei complementar que regulamenta a EC-29, a definição dos recursos federais para o setor e o fim da pressão diária para sua votação, os governos em todas as esferas, vão ter que arregaçar as mangas e não buscar mais desculpas para justificar o descontentamento da população. Terão que gastar melhor os recursos que tem, se quiserem melhorar os resultados. Terão que saber quanto precisam gastar a mais para cumprir com os direitos constitucionais da população e dar valor a cada centavo que recebem do orçamento. Terão que acompanhar milimetricamente o que esta sendo feito com os recursos destinados para as emendas parlamentares na saúde e vão ter que buscar saídas para gastar melhor.
Ao final das contas, o Ministério da Saúde acabou recebendo em 2012 mais do que esperava. A proposta do Orçamento da União para 2012, aprovada em 23 de dezembro de 2011 pelo Plenário do Congresso, vai destinar ao Ministério R$ 92,1 bilhões; ou seja, R$11,2 bilhões adicionais aos recursos aprovados em 2011 (13,8% a mais). Nada mal para quem esperava receber um adicional de R$31 bilhões escalonado em 4 anos, caso fosse aprovada a proposta de 10% das receitas da União. Se esse adicional, proposto pela Câmara, fosse parcelado entre 2012 e 2015, o Governo receberia somente R$7,6 bilhões em 2012.
O que fazer com os recursos adicionais?
Não é pela existência de cortes nos gastos federais que a saúde no Brasil apresenta problemas. A tabela 1 mostra que entre 2007 e 2011, os recursos orçamentários autorizados para a pasta da Saúde aumentaram de R$53 para R$81 bilhões. Muitos argumentam que a participação do Ministério da Saúde no orçamento federal vem decrescendo, o que é verdade. Mas isso tem a ver com aumento dos gastos públicos em outras áreas em proporções maiores que o aumento dos gastos em saúde (2).
Tabela 1
Recursos Autorizados, Pagos e Porcentagem de Execução Orçamentária dos
Recursos do Ministério da Saúde: Brasil: 2007-2011
Portanto, não é de hoje que o Governo vem aumentando os gastos federais com saúde e a regulamentação da EC-29 vai somente consolidar esta tendência. Mas como o governo vai gastar este adicional de recursos? O Congresso, ao que parece, já tem algumas propostas. Segundo o Deputado Tarcísio Perondi, da Frente Parlamentar de Saúde, os municípios com menos de 50 mil habitantes poderão receber até R$2,2 bilhões para a construção de postos de saúde. As emendas parlamentares da saúde também tiveram aumentado seu teto, dado que cada deputado e senador passaria a destinar (dos R$15 milhões de recursos discricionários do orçamento a que tem direito) no mínimo cerca de R$2 milhões para o fortalecimento do SUS. Segundo os cálculos do Deputado Perondi, a soma total das emendas ligadas a saúde chegará em 2012 a R$6,3 bilhões (ou seja, quase 7% do total do orçamento da saúde).
Por outro lado, ainda que os recursos venham aumentando, o gasto real do Ministério da Saúde tem sido muito aquém do autorizado pelo Orçamento. A Tabela 1 mostra, na última coluna, a porcentagem de execução orçamentária dos recursos do Ministério da Saúde entre 2007 e 2011. Nos últimos anos sistematicamente mais de 10% dos recursos deixam de ser pagos, o que representa um valor muito elevado frente ao clamor pela falta de recursos para o setor que frequentemente é usado como desculpa.
Em matéria publicada no Jornal Valor Econômico de 28 de outubro de 2010, o reporter Ribamar Oliveira relata que o Tribunal de Contas da União (TCU) concluiu que o governo federal não honrou com o gasto mínimo em saúde nos anos de 2007 e 2008 , em função do cancelamento das despesas, empenhadas nesses dois anos incluídas como restos a pagar. Antes da regulamentação da EC-29, vigorava a regra definida no artigo 77, do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, nas quais as despesas mínimas com saúde deveriam ter como parâmetro o valor efetivamente empenhado no ano anterior corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Segundo o jornalista, a aplicação deste critério aos gastos com saúde em 2007 e em 2008 levou o TCU a estimar que R$ 785 milhões de recursos empenhados como restos a pagar não foram gastos nos exercícios posteriores. Por causa disso, os ministros do TCU decidiram, em acórdão aprovado no dia 6 de outubro de 2010, determinar que os Ministérios da Saúde, Fazenda e Planejamento deveriam garantir, mediante dotação específica, o montante equivalente aos valores de restos a pagar que foram cancelados, ou cuja vigência tenha expirado e que foram considerados para fins de cumprimento do limite mínimo com saúde. Essa decisão dos ministros do TCU valeria até que fosse regulamentada a Emenda Constitucional 29, mas na prática não foi aplicada.
Em síntese, apesar de ter contado com mais recursos e clamar por mais financiamento, o setor público de saúde no Brasil não tem gasto a totalidade do orçamento disponível nem dado prioridade ao que deve ser priorizado em matéria de gasto com saúde. Muitos continuam culpando o sub-financiamento pelos problemas de saúde apontados pela população. Mas como revelam os dados da última pesquisa IBOPE-CNI, a população brasileira parece estar descobrindo que, com os recursos públicos disponíveis, se poderia fazer mais ao se buscar soluções de gestão mas eficientes ou reduzir a corrupção setorial. Está na hora de abandonar o discurso monotônico do financiamento e buscar alternativas e soluções para apoiar o Governo na melhoria da eficiência e da equidade na saúde, o que traria maiores beneficios aos cidadãos brasileiros, especialmente os mais pobres, que dependem do SUS.
Notas
(1) Pesquisa CNI-IBOPE, Retratos da Sociedade Brasileira: Saúde Pública, Ed. CNI, Brasilia, Janeiro de 2012.
(2) A participação do Ministério da Saúde no Orçamento Federal se reduziu de 8,0% para 6,8% entre 2000 e 2010, enquanto as despesas assistenciais capitaneadas por programas como o bolsa-familia, passaram de 4,2% para 7,9% dos gastos federais.
Terça-feira, Outubro 04, 2011
A Era da Maturidade no Financiamento da Saúde
André Cezar Medici (1)
Financiando a Saúde na Direção Certa
A votação e aprovação pelo Congresso Nacional do Projeto de Lei que regulamenta a Emenda Constitucional número 29 (EC-29), no dia 21 de setembro de 2011, poderá representar um grande avanço para o financiamento da saúde no Brasil (2). Além de gerar mais recursos para o setor, advindos de fixar a participação das receitas correntes da União para a saúde em 10%, foram afastados alguns fantasmas que poderiam comprometer a já inflada carga tributária brasileira, ao eliminar no texto aprovado a proposta de criar (ou recriar) a contribuição social para a saúde (CSS). Em entrevista dada em agosto de 2011 à Revista P&P Saúde Suplementar (3), defendi a não utlização de novos impostos para financiar a saúde pelos seguintes argumentos:
a) O orçamento público brasileiro financia várias ações questionáveis e privilégios institucionais que deveriam ser revistos ou cortados para priorizar o gasto com políticas sociais essenciais como saúde e educação. Se saúde é uma política prioritária, caberia ao Executivo e ao Legislativo entrarem em acordo para garantir mais recursos orçamentários para o setor sem que para isso aumentem os impostos;
b) A carga tributária brasileira é bastante elevada para seu nível de desenvolvimento. Subiu de 23% para 36% do PIB entre 1991 e 2007, mas especialistas dizem que deveria situar-se em torno de 25%. Só assim a sociedade poderá realizar investimentos necessários para um crescimento econômico rápido e sustentável, criando oportunidades para a atração de capitais a serem investidos no setor produtivo e na geração de empregos.
c) Paises desenvolvidos, como a Suíça, Canadá, Reino Unido, Alemanha e Espanha têm carga tributária menor ou igual à brasleira – entre 30% e 36% - e entregam serviços sociais de muito melhor qualidade aos seus cidadãos. Criar mais um imposto colocaria o Brasil com uma carga tributária maior do que a destes países sem necessariamente devolver o nível de serviços que a população por lá recebe;
No entanto, defendi também que recursos adicionais para a saúde deveriam ser oriundos da consciência, tanto do Executivo como do Legislativo, de que saúde é uma prioridade no processo de alocação dos recursos públicos no Orçamento da União. Em outras palavras, se a sociedade brasileira expressa que os recursos para saúde estão sub-representados no orçamento frente a vontade da maioria, haveria que se alocar mais recursos fiscais para o setor, cortando, em contra-partida, os gastos supérfluos, os privilégios, e os gastos com setores que não seriam tão prioritários.
A proposta aprovada pelo Congresso no dia 21 de Setembro de 2011, ao garantir 10% do Orçamento da União para o setor saúde, representaria um adicional de R$ 31,0 bilhões, o que aumentaria o gasto da União em 45,2% comparados com o atual Orçamento do Ministério da Saúde de 2011, fixado em R$ 68,5 bilhões (4). Para que seja viável, este crescimento seria escalonado. Em 2010 o setor saúde consumiu 6,8% das receitas correntes da União. De acordo com a proposta, o aumento da participação da saúde nas receitas correntes da União se daria em quatro anos, de modo que em 2015 se alcançaria o percentual de 10%. Neste sentido, 3,2% para o orçamento federal da saúde seriam adicionados escalonadamente em 4 anos. Resta saber como o Senado vai examinar a questão, mas ao que tudo indica, a proposta teria o respaldo daquela casa legislativa.
Eliminação do Cambalacho na Classificação do Gasto em Saúde
Mas a proposta de regulamentação da EC-29 aprovada pelo Congresso vai além da simples fixação de percentuais e aumento dos recursos. Ela propõe uma definição explícita do que deve ser considerado como gasto em saúde com os percentuais de 10% (União), 12% (Estados) e 15% (Municípios) das receitas próprias (exluídas as transferências) dos orçamentos das distintas esferas de Governo legalmente destinados ao setor. Ao assim fazer, ela elimina o cambalacho que muitos Estados e Municípios brasileiros vinham fazendo ao contabilizar como gastos em saúde do Governo áreas que não deveriam, num conceito restrito, ser consideradas como tal.
O Ministério da Saúde afirma que há pelo menos quatro tipos de gastos que não poderiam ser incluídos na conta dos Estados e Municípios como gastos de saúde, mas que frequentemente aparecem com tal: (a) despesas com saúde dos servidores públicos (incluindo os hospitais exclusivamente dedicados a estes); (b) gastos com saneamento básico e abastecimento de água, onde as tarifas recaem sobre o consumidor; (c) restaurantes populares; e (d) programas de transferência de renda ao estilo do Bolsa Família. O primeiro seria eliminado por ser um gasto privado (ainda que desembolsado pelo setor público) devendo ser considerado como despesa administrativa dos Estados. Os demais, porque estão na área de assistência social e não na área de saúde. A prática corrente considera como despesas de saúde os gastos mais diversos: desde pavimentação de ruas que passam na frente de postos de saúde ou hospitais, até a construção de quadras desportivas, parques e áreas de lazer. Não resta dúvida que, por ter muitos determinantes sociais, várias políticas e investimentos sociais poderiam levar à melhoria da saúde. Mas os recursos direcionados a financiar tais atividades não promovem o custeio do setor. Cabe portanto, levar em conta que a proposta de regulamentação da EC-29 considerou adequadamente um conceito restrito e focalizado de gasto em saúde, o que permitirá garantir mais financiamento para as atividades diretamente relacionadas ao setor.
Como acompanhar a execução adequada do gasto?
Mais complicado ainda será fiscalizar como a nova regulamentação da EC-29 estará sendo cumprida e, no caso de não estar, que medidas deverão ser tomadas. Até o presente momento, muitos Estados e Municípios não estavam cumprindo os percentuais da EC-29 já fixados para suas esferas, mas nada na prática poderia ser feito (além da execração pública) dado que a Emenda não estava regulamentada. Para exemplicar, de acordo com reportagem publicada pela Folha de São Paulo de 19 de setembro de 2011 (5), os Estados brasileiros no ano de 2009 deixaram de aplicar R$ 2 bilhões para em saúde para que chegassem aos 12% de suas receitas próprias previstos pela EC-29. Estados como o Rio Grande do Sul em 2009 gastaram somente 5% das receitas próprias e muitos outros como Pará, Maranhão, Piauí, Goiás, Minas Gerais e São Paulo, gastaram entre 10% e 12% de suas receitas próprias com saúde, não alcançando o mínimo exigido pela EC-29. Isto sem contar o cambalaxo na definição do que era gasto em saúde, com o beneplácito, em mutos casos, dos tribunais de contas, o que diminuia ainda mais este percentual se tomado um conceito mais rigoroso.
Outro problema é como acompanhar a execução do gasto da União. A quantidade de recursos que não são empenhados, ou que são empenhados e não executados aumenta a cada ano. Portanto, aumentar os recursos da União através da EC-29 para 10% das receitas próprias da União, deveria ter como garantia um processo onde a execução do gasto de fato ocorra – e com eficiência. O Ministério da Saúde, nos últimos anos, demonstrou uma deterioração de sua capacidade de execução orçamentária. Os Estados e Municípios, especialmente os mais pobres, também demonstram pouca capacidade não só para gastar mas também para receber todos os recursos da União que potencialmente teriam direito na área da saúde, sob a forma de transferências fundo-a-fundo. Colocar mais recursos a disposição do Ministério da Saúde deveria ser feito em paralelo ao aumento da capacidade de execução orçamentária de toda a esfera pública na área da saúde.
Voto de Confiança
A posição do Congresso na votação da EC-29 poderia indicar que a Casa está sendo madura, ao rejeitar um processo irresponsável de aumento de impostos e ao definir um percentual que crescerá de forma escalonada, dando espaço para que o Governo Federal consiga se reestruturar para gastar melhor com saúde e assegurar que os recursos cheguem e sejam absorvidos pelos Estados e Municípios com eficiência, equidade e qualidade. Para isso, o Ministério deverá se empenhar muito mais em apoiar os Estados e Municípios, dando-lhes assistência técnica sobre como gastar melhor o que recebem e ajudando-os a estruturar as redes de saúde regionalizadas e hierarquizadas, como propõe o Decreto 7508, de responsabilidade do Ministério da Saúde e aprovado também em 2011.
A aprovação da regulamentação da EC-29 pelo Senado, com o texto sugerido pelo Congresso, poderá representar também um voto de confiança no Governo e no SUS. A sociedade brasileira espera que o Governo e gestores do SUS em todos os seus níveis (União, Estados e Municípios) cumpram a sua parte. O Governo deveria assegurar, no mínimo, que está gastando de forma eficiente, equitativa e com qualidade, não apenas os atuais, mas também os novos recursos que irá receber para a saúde, garantindo as prioridades básicas de saúde para os mais pobres. O Governo deveria estabelecer quais são as ações prioritárias que deveriam ser garantidas pelo SUS para todos e zelar para que todos que precisam recebam esses serviços como direitos básicos de cidadania.
Infelizmente, isto até agora não tem ocorrido. Nos últimos anos, milhões de gestantes no Brasil não tiveram garantidas as seis consultas prenatais básicas ou cuidados obstétricos adequados e nossas taxas de mortalidade materna ainda estão em níveis inaceitáveis para o grau de desenvolvimento do país. Em paralelo, o SUS remunera ou aceita que sejam pagos judicialmente procedimentos seletivos e medicamentos de alto custo e de prioridade questionável para pessoas de classe média e alta que estão protegidas por planos de saúde voluntários, os quais deveriam oferecer esses serviços ou pagar por estes medicamentos.
Ainda que gastar mais em saúde seja uma prioridade, as evidências mostram que não é por falta de recursos que o SUS tem falhado em seus compromissos de garantir uma atenção médica de qualidade aos mais pobres em todo o território, mas sim por não colocar a equidade e a eficiência no topo de suas prioridades. É por este motivo que a saúde continua sendo o ponto número um nas listas de desaprovação da população ao Governo Brasileiro. Esperamos que com o estímulo de recursos adicionais, esta realidade possa mudar. Mas a verdade é que já deveria estar mudando mesmo sem estes recursos.
Notas e Referencias:
(1) O autor agradece aos comentários recebidos de Heitor Werneck que foram parcialmente incorporados neste texto.
(2) A EC-29 foi aprovada pelo Congresso no Ano 2000, definindo critérios que permitiriam aumentar o financiamento da saúde no Brasil. De acordo com o projeto aprovado, os Municípios deveriam destinar 15% de suas receitas tributárias próprias para a saúde, os Estados 12% e a União destinaria o valor corrente ajustado pelo crescimento econômico do produto interno bruto (PIB). Na verdade, os Municípios começaram a avançar no cumprimento da emenda antes de sua regulamentação e os Estados estavam no mesmo caminho, ainda que de forma mais lenta. A Emenda previa uma Lei que deveria ser responsável pela sua regulamentação, mas até setembro de 2011 várias foram as tentativas frustradas de tentar levar este projeto para ser regulamentado. Este portanto, é o primeiro movimento concreto na direção da funcionalidade da emenda. O texto aprovado pela Camara pode ser visto em http://www.camara.gov.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=394079
(3) Entrevista de Andre Medici à revista “P&P Saúde Suplementar. Ver link: http://www.sindhosp.com.br/noticias/1439/Saude-nao-precisa-de-novo-imposto,-diz-especialista
(4) A maioria dos economistas (inclusive eu), em tese, é contra a vinculação de recursos, seja a fontes fiscais, seja a percentuais dos orçamentos públicos, porque tal vinculação engessa o poder de escolha do Executivo ou do Legislativo, sobre prioridades alocativas da sociedade que podem mudar a cada ano. No entanto, nem mesmo Milton Friedman - o mais liberal dos economistas - cedeu aos argumentos de que, em sociedades onde o Congresso representa mal os interesses da sociedade ou utiliza o orçamento público como uma forma de gerar vantagens a grupos que não representam de fato a vontade da maioria, a fixação de percentuais aos orçamentos seria uma forma de defender os interesses dos mais pobres contra a volupia dos apaniguados ou dos corruptos.
(4) Cruz, V. & Guimarães, L., Estados deixam de aplicar 2 bi na saúde, diz Governo, in Folha de São Paulo, Seção Poder, 19 de Setembro de 2011.
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