MONITOR DE SAUDE

América Latina e Caribe: Região Campeã na Redução da Mortalidade Infantil

2012-02-11T19:57:00.003-07:00

André Cezar Medici

Introdução

Ainda que existam análises pessimistas, a saúde nos países da América Latina e do Caribe tem melhorado sensivelmente nos últimos anos. Esta melhoria se deve, em grande medida, ao desenvolvimento econômico da Região, ao maior investimento público em políticas sociais e à dinâmica social marcada por crescentes taxas de urbanização, melhores níveis educacionais das famílias (especialmente das mulheres) e melhorias nos sistemas de saneamento básico.

Entre 1990 e 2008, a esperança de vida ao nascer na América Latina aumentou de 68 para 73 anos de idade, alcançando ao final do período valor superior à média mundial (69 anos) e a de todas as demais regiões em desenvolvimento. O bom desempenho da América Latina quanto a este indicador fica evidente quando se compara ao dos países do Leste Europeu e Ásia Central, onde a esperança de vida ao nascer, no mesmo período, aumentou apenas um ano (69 para 70 anos de idade), partindo de um patamar superior mas chegando a um patamar inferior ao latino-americano no final do período.

A desnutrição infantil (medida pelo baixo peso em relação à idade) alcançava em 2008 apenas 4,5% das crianças menores de cinco anos – o menor valor entre todas as Regiões em Desenvolvimento, incluindo o Leste Europeu e a Ásia Central. Em compensação, 7,2% das crianças latino-americanas nesta faixa etária já apresentavam sobre-peso, fator que poderá contribuir para a incidência precoce de doenças crônicas.

As taxas de imunização para DPT 3 e sarampo eram superiores a 90% da população alvo. A prevalência de HIV-AIDS alcançava 0,5% da população entre 15 e 49 anos de idade, valor inferior ao da média mundial (0.9%) e a dos países do Leste Europeu e Ásia Central (0,6%), ainda que maior que a dos países de renda alta (0,3%). A incidência de tuberculose havia baixado para 47 por 100 mil habitantes e quase 80% dos casos são registrados regularmente pelos serviços de saúde, valor somente superado pelos países do Oriente Médio e África do Norte, entre o conjunto das regiões em desenvolvimento.

As taxas de mortalidade materna seguiam altas na Região. Em 2008 alcançavam 130 por 100 mil, mas entre os países desenvolvidos só eram maiores que as do Leste Europeu e Ásia Central. Cerca de três quartos das mulheres latino-americanas em união estável utilizavam contraceptivos, valores equivalentes aos vigentes nos países de renda alta. Com isso, as taxas de fecundidade haviam alcançado em muitos países, niveis inferiores às taxas de reposição.

O acesso a água e esgoto alcançava 78% da população latino-americana em 2006, valor somente superado pelos países de renda alta (100%) e pelos países do Leste Europeu e Ásia Central.

Por tudo isso, os principais problemas de saúde, como foi visto na postagem passada, deixaram de ser as doenças associadas a pobreza (desnutrição, doenças transmissíveis e causas maternas e infantis) e passaram a ser as doenças crônicas. O envelhecimento da população se acelera e com isso a aumenta a demanda por serviços de saúde mais sofisticados e de alto custo.

Mas o bom desempenho da saúde na América Latina nos últimos anos se deve somente às políticas de saúde. Ele é fruto de uma combinação de políticas bem sucedidas de establização, crescimento econômico e desenvolvimento social implementadas nos últimos vinte anos, e de políticas de saúde mais centralizadas em resultados associados a atenção básica. Esse conjunto de fatores não foi capaz de eliminar a profunda inequidade que ainda se reflete nos indicadores de saúde mas permitiu avançar comparativamente na melhoria dos resultados de saúde da Região. Entre estes resultados se detaca o da redução da mortalidade infantil, o qual tem sido o foco da atenção de organismos internacionais e instituições de combate a pobreza nos países desenvolvidos e em desenvolvimento.

A redução da Mortalidade Infantil nos países da América Latina e do Caribe

Entre 1990 e 2008, A Região latino-americana e caribenha foi a que reduziu mas rapidamente as taxas de mortalidade de crianças menores de 5 anos de idade, apresentando um decréscimo anual de 4,53%. Com isto, mantendo o mesmo rítmo, a Região será uma das poucas que alcançará a meta do milênio em reduzir a mortalidade de crianças até 2015 (ver tabela 1). Os países de alta renda, mesmo alcançando os melhores níveis absolutos neste indicador, não alcançarão esta meta do milênio.

Tabela 1 – Taxas de Mortalidade de Menores de 5 Anos : 1990-2008 (por 1000 nascidos vivos)

Os diferenciais internos de mortalidade infantil na América Latina eram bastante elevados no início dos anos 60. Atualmente ainda são, embora com base em níveis mais baixos deste indicador. Países como Bolívia e Haití, por exemplo, tinham em 1960 taxas próximas a 160 por mil, valores quase quatro vezes maiores que os de Cuba, que sempre teve as taxas de mortalidade infantil mais baixas de toda a Região. O gráfico 1 mostra a redução em meio século (1960-2010) das taxas de mortalidade infantil dos cinco países países com os níveis mais elevados deste indicador em 1960, os quais eram Bolivia, Haiti, Peru, Guatemala e Honduras.

Verifica-se que entre 1960 e 2010, em que pese a fantástica redução da mortalidade infantil, aumentou o diferencial entre os cinco países que detinham as maiores taxas associadas a este indicador em 1960. O Haiti foi o país que apresentou a menor redução, passando da segunda posição, em 1960, para a mais alta taxa de mortalidade infantil da Região em 2010. Mesmo assim a redução foi de 154 para 64 por mil nascidos vivos. A Bolívia, que detinha a maior taxa de mortalidade infantil da Região em 1960, apresentou uma redução considerável (quase quatro vezes) ao passar de 155 para 40 por mil em 2010. No entanto, Perú, Guatemala e Honduras apresentaram maiores reduções, ou seja, entre quatro e seis vezes baixando de taxas próximas a 140 por mil para taxas entre 20 e 35 por mil nascidos vivos.

Passemos agora a analisar os países que em 1960 apresentavam as menores taxas de mortalidade infantil (Cuba Uruguai, Jamaica, Argentina e Trinidad y Tobago. O gráfico 2 mostra a redução destas taxas entre 1960 e 2010.

Cuba, o país com a menor taxa de mortalidade infantil em 1960 (40 por mil) continuava a deter esta posição em 2010. Reduziu em quase dez vezes sua taxa de mortalidade infantil, com resultado de sua política de saúde focalizada neste e em outros indicadores de atenção básica. A taxa de mortalidade infantil em Cuba em 2010 (4,4 por mil) é similar a dos países da comunidade européia. Países como Uruguay e Argentina, com taxas de mortalidade infantil entre 50 e 60 por mil ao redor de 1960, também sofreram reduções expressivas neste indicador, estando suas taxas em 2010 ao redor de 11 e 13 por mil, respectivamente. No entanto, não se pode dizer que o mesmo ocorreu com os maiores países do Caribe inglês - Jamaica e Trinidad e Tobago. Nestes, as taxas não apenas se reduziram pouco (ao redor da metade) como se estagnaram (Jamaica) ou até mesmo aumentaram (Trinidad e Tobago) a partir de 1985.

Uma outra forma de se analisar as tendências da mortalidade infantil na Região nos últimos 50 anos é comparar os países que empreederam maiores e menores esforços para a redução deste indicador. Comecemos pelos países que empreenderam maiores esforços. Os cinco primeiros colocados são Chile, Cuba, El Salvador, Costa Rica e Peru (ver gráfico 3). Verifica-se que as taxas de mortalidade infantil nestes países, as quais tinham grandes discrepâncias em 1960 (entre e quarenta e 140 por mil nascidos vivos) passaram a convergir em 2010 para valores situados entre 5 e 20 por mil nascidos vivos, estando todos, portanto, em situação relativamente próxima quanto ao indicador.

No Chile a redução foi superior a 13 vêzes, passando de 106 para 7 por mil nestes 50 anos e alcançando em 2010 a segunda melhor posição no ranking regional deste indicador. Em Cuba, como já destacado, a redução foi de dez vezes. Nos demais países, a redução também foi bastante expressiva. Uma pergunta a responder é o que fizeram estes países para alcançar estes resultados? Veremos isso mais adiante.

Passemos a análise dos países que aparentemente se esforçaram menos ou tiveram piores resultados na luta pela redução da mortalidade infantil: são eles Trinidad & Tobago, Jamaica, Haiti, Paraguai e Bolivia (ver gráfico número 4). Trinidad & Tobago e Jamaica – países que nos anos sessenta estavam entre os cinco que apresentavam as taxas de mortalidade infantil mais baixas da Região, tiveram o pior desempenho regional na redução do indicador. Outro país com desempenho igualmente sofrível é Paraguay – também com taxas não muito elevadas de mortalidade infantil em 1960, mas que não registrou bons resultados na redução deste indicador nos últimos 50 anos.

O Haití e a Bolivia são países que estão entre os que detém, desde 1960, as cinco maiores taxas de mortalidade infantilna Região. No entanto, eles também estão entre aqueles com piores resultados na redução da mortalidade infantil nos último cinquenta anos, o que justifica sua permnanência neste grupo. Também integram os países com pior desempenho Trinidad y Tobago e Jamaica, que como foi visto, ainda que integrem o grupo dos cinco com taxas mais baixas em 1960, não foram capazes de manter esta posição em 2010.

Nesse sentido, os campeões em manter baixas taxas de mortalidade infantil na América Latina em 2010 eram Cuba (4,4), Chile (7,0), Domenica (8,1), Bahamas (8,5) e Barbados (9,8). Mas, com exceção do Chile, todos já tinham taxas relativamente baixas em 1960. O que vale, portanto é conhecer o que poderia estar associado ao esforço alcançado na redução da mortalidade infantil. E nestes sentido, é inegável que o Chile tem sido o campeão latino-americano na redução da mortalidade infantil.

A Saúde e o Preço do Desenvolvimento

2012-01-30T16:59:00.010-07:00

André Medici
Kaizô I. Beltrão (1)

Os frutos do Desenvolvimento

Em entrevista ao Jornal O Globo em 28 de Janeiro de 2012 (dois dias atrás), o empresário e fundador da Microsoft, Bill Gates, participando do Fórum Mundial de Desenvolvimento Econômico de Davos (Suiça), declarou que o mundo de hoje está muito melhor do que outrora. Deu como exemplo o fato de que hoje muito menos crianças morrem antes de completar os 5 anos de idade e que a geração acelerada de renda faz alguns países em desenvolvimento reduzirem o hisato econômico que os separa dos países ricos de forma mais acelerada do que ocorreu no passado.

Sem sombra de dúvida, um dos melhores frutos do desenvolvimento é a possibilidade de viver mais e com mais saúde. O desenvolvimento econômico e social leva à redução da mortalidade precoce e a consequente extensão da expectativa de vida. Países pobres costumam ter uma expectativa de vida baixa, em função das precárias condições de saúde associadas ao baixo nível de desenvolvimento. Desnutrição, exposição às doenças transmissíveis, falta de condições de higiene domiciliar, precárias condições de trabalho, entre outros fatores, fazem com que a esperança de vida nos países mais pobres seja muito baixa, não somente pela elevada mortalidade infantil e durante os primeiros anos de vida, mas também por uma mortalidade precoce nas idades adultas. Considerando as distintas regiões mundiais, de acordo com dados de 2008 da Organização Mundial da Saúde (OMS) e com a classificação internacional das regiões do Banco Mundial (2), verifica-se que a esperança de vida ao nascer dos países mais ricos estava em torno de 76 anos de idade, enquanto a média mundial se situava aos 54 anos. No entanto, nas regiões mais pobres, como a África Sub-Sahariana ela estava em torno dos 50 anos de idade (ver gráfico 1).

Os países mais pobres do mundo, em 2008, tinham esperança de vida inferior aos cinquenta anos de idade. É o caso da Afganistão, com 44 anos de idade, do Congo e da Guiné, ambos com 48 anos de idade. Neles, mais de 10% das crianças morrem antes de completar um ano de idade e a mortalidade adulta precoce é muito elevada.

As doenças que levam à mortalidade precoce estão associadas a desnutrição, às precárias condições assistenciais ao parto, a grande incidência de doenças transmissíveis (malária, tuberculose, AIDS) e a falta de vacinas, meios de prevenção, serviços de saúde e remédios para o tratamento destas doenças. Podemos dizer que na África Sub-Sahariana, o conjunto destas doenças (compostas pelas causas perinatais, maternas e doenças transmissíveis – conhecidas em epidemiologia como doenças do Grupo I) respondiam por 67% dos anos de vida saudáveis (AVISA) perdidos por mortalidade precoce ou por incapacidade física em 2008, de acordo com dados da OMS. Em compensação, as chamadas doenças crônicas não transmissíveis (conhecidas como doenças do Grupo II) representavam apenas 23% dos AVISA perdidos, por dois motivos: primeiro, porque a mortalidade pelas doenças do Grupo I era muito elevada e absorvia a maior proporção das mortes. Segundo, porque muitos não chegavam a viver o suficiente (ou não tinham padrões de consumo equivalentes) para estarem expostos aos fatores de risco que levam às doenças do Grupo II. Somente quando muitos escapam da mortalidade pelas doenças do Grupo I as doenças do Grupo II se tornam significativas, dado que passam a desfrutar, em geral, das etapas mais tardias do ciclo de vida. Mesmo assim, em muitos países pobres ou mesmo não tão pobres, a existência de guerras, a exposição aos riscos de violência social ou aos acidentes de trânsito levam as causas de mortalidade do grupo III, constituido por acidentes e mortes por homicídios e suicídios (3).

Nos países ricos (ou desenvolvidos), o conjunto das doenças do Grupo I representava somente 6% dos AVISA perdidos. Atualmente o país com maior expectiva de vida é o Japão (83 anos), seguido da Suiça com 82 anos. Países nórdicos como a Suécia tem expectativa de vida em torno de 81 anos. No entanto, as doenças crônicas não transmissíveis (Grupo II) representavam 86% dos AVISA perdidos nos países ricos. O gráfico 2 mostra como a presença das doenças crônicas nos AVISA perdidos por mortalidade ou incapacidade aumenta com o nível de desenvolvimento. Na América Latina, por exempo, elas representavam 66% dos AVISA perdidos, valor próximo ao que representam no Brasil atualmente, estimado em 67%. No entanto, as estimativas da OMS é que estas doenças cheguem a representar 72% da carga de doença latino-americana em menos de duas décadas.

O processo de passagem da dominância das doenças do grupo I para as do grupo II, no perfil de mortalidade é conhecido como transição epidemiológica. Em geral esse processo também se associa a passagem de uma condição de altas taxas de fecundidade para taxas mais reduzidas e ao aumento da expectativa de vida – processo conhecido como transição demográfica - levando ao crescimento do número de pessoas com mais de 60 anos (ou de terceira idade) no conjunto da sociedade. O gráfico 3 mostra como os países mais desenvolvidos são aqueles que simultaneamente apresentam uma maior esperança de vida ao nascer ao lado de uma maior proporção de pessoas de terceira idade no conjunto da população. O tamanho das bolas representa a magnitude da população total destes páises.

O preço do Desenvolvimento

Portanto, o fato da mortalidade dos brasileiros estar associada cada vez mais às doenças crônicas, com uma redução sensível das mortes por doenças transmissíveis e causas maternas e perinatais, é alviçareiro, porque revela que conseguimos ultrapassar uma fase importante de alta mortalidade característica das regiões mais pobres do planeta. Mas o desenvolvimento tem um preço, que neste caso é a maior incidência relativa de doenças crônicas não transmissíveis (Grupo II). Os gastos per-capita com saúde, influenciados pelo crescimento das doenças crônicas, aumentam fortemente com a idade e isto depende de uma série de circunstâncias como a combinação de tratamentos baseados no uso maior de tecnologia e medicamentos sofisticados com técnicas de promoção e prevenção para evitar fatores de risco. Depende também da intensidade e valor dos benefícios que os indivíduos recebem para cuidar de sua saúde. O gráfico 4 mostra os gastos por idade em vários países da OECD como múltiplos e submúltiplos dos gastos com o grupo de idade de 50 a 64 anos.

O tratamento das doenças crônicas é muito mais caro do que o das transmissíveis e sua permanência na vida das pessoas persiste no longo prazo, desde que se manifestam os sintomas e em muitos casos até a morte. Em geral doenças ou condições crônicas são controláveis mas muitas não tem cura. O gasto é proporcional a gravidade da situação, de modo que pacientes crônicos que não previnem ou controlam seus fatores de risco, tem a possibilidade de gastar muito mais dos sistemas de saúde do que aqueles que mantem uma rotina de prevenção ou controle dos fatores de risco. Os custos das doenças crônicas, sem uma forte estratégia de promoção e prevenção, seja pelo lado dos Planos de Saúde, seja pelo Governo, podem se tornar proibitivos. O Governo e os planos deixam de exercer seu poder de comunicação para influenciarem os indivíduos a ter comportamentos saudáveis, levando a uma situação de insustentabilidade,seja pelo impacto na elevação dos custos dos planos de saúde ou dos programas públicos, seja pelo aumento do risco de gastos catastróficos pelo lado das familias.

O preço do desenvolvimento, portanto, se paga quando o país cria uma estrutura que permita atender os casos de maior complexidade e gravidade, investindo na tecnologia apropriada de saúde, insumos e medicamentos para o tratamento, mas também investindo em estratégias de conscientização e parcerias entre o setor público assistencial, os planos de saúde, empresas privadas e programas públicos de promoção e prevenção. É necessário investir em processos que permitam fazer com que o acesso a estes programas e processos de tratamento estejam acessíveis a todos independentemente de renda, idade ou região. Existe, portanto, uma imensa agenda pública e privada a ser preenchida para evitar a mortalidade precoce por estas doenças e previnir seus fatores de risco presentes na vida de grande parte dos brasileiros, como a obesidade, a hipertensão, o alcoolismo, o abuso de substancias tóxicas que criam dependência psíquica, o tabagismo e a falta de exercícios físicos.

Os programas públicos existentes no Brasil, como o Programa de Saúde da Família (PSF), desenvolveram protocolos e rotinas para acompanhar portadores de doenças crônicas, como os hipertensos e diabéticos. De alguma forma estes programas podem estar dando resultados positivos na redução de casos agudos precoces. No Brasil, entre 2007 e 2010, a taxa de internação por diabetes melitus e suas complicações entre a população de 30 a 59 anos se reduziu de 7,4 para 6,6 por 10 mil habitantes, o que poderia estar associado a um melhor nível de informação dos indivíduos sobre estas patologias, à detecção precoce de casos ou simplesmente à maior oferta de serviços de média complexidade (como AMEs e UPAs) que em geral são mais apropriados do que hospitais para atender a maioria dos casos de crises de diabetes que não podem ser atendidos ou acompanhados pelo primeiro nivel de atenção. Mas as taxas de internação por acidente cérebro vascular (AVC) permaneceram no mesmo patamar (ao redor de 6,6 por 10 mil, para a mesma faixa etária) entre 2007 e 2010, o que mostra que outros fatores de risco, associados a uma nutrição inadequada ou não balanceada e à vida sendentária, podem não estar sendo suficientemente monitorados ou remediados dentro das populações de risco.

Além do mais, existe grande inequidade de acesso aos programas como o PSF que sequer atinge a metade dos brasileiros, deixando de fora do programa parte significativa dos mais pobres. Se existe inequidade no acesso ao PSF, que dirá no que se refere ao acesso a tratamentos mais sofisticados, onde os medicamentos e equipamentos só estão disponíveis nos maiores centros urbanos, os processos de rastreamento, referência e contra-referencia são deficientes e as filas para obter tratamento nos serviços de saúde são de grandes proporções.

O aumento da expectativa de vida leva ao aumento do número de pessoas propensas a ter doenças crônicas não transmissíveis e, dessa forma, novos desafios como aqueles associados a promoção de uma vida saudável e a prevenção devem estar presentes no cotidiano dos brasileiros. Parte da tarefa dos sistemas de saúde é conscientizar as populações sobre como evitar ou mitigar os fatores de risco associados a doenças crônicas. Dado que muitas delas não tem cura, é necessário aprender a conviver com elas, controlando suas causas e evitando suas consequencias associadas a mortalidade precoce. Estilos de vida mais saudáveis dependem, no entanto, de políticas e ações intersetoriais, as quais não poderão ser feitas sem uma forte coordenação entre atores privados (operadoras de planos, empresas e indivíduos) e diferentes políticas públicas e esferas de Governo.

Notas

(1) Estatístico, residente no Rio de Janeiro (RJ), Brasil, professor e pesquisador da Escola Brasileira de Administração Pública da Fundação Getúlio Vargas e da Fundação CESGRANRIO.

(2) O Banco Mundial divide o mundo de acordo com uma mistura de níveis de desenvolvimento e pertinência regional. As Regiões utilizadas pelo Banco Mundial são: a) Países Ricos (independentemente de onde estejam) - HIC, b) Ásia Oriental e Pacífico - EAP; c) Europa Oriental e Ásia Central - ECA; d) América Latina e Caribe - LAC; e) Oriente Médio e Norte da África - MENA; f) Ásia Meridional – SA, e; g) África Sub-Sahariana – SSA.

(3) As doenças do Grupo III são as chamadas causas externas (acidentes, guerras, homicídios, suicídios, etc.)

Referências

Cotlear, D. “Population Aging: Is Latin America Ready?”, The World Bank, Washington DC, 2011. (ver especialmente capítulo 4 - How Age Influences the Demand on Health Care in Latin America). O livro se encontra disponível eletronicamente e pode ser baixado da internet. É só clicar: http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2011/01/07/000356161_20110107011214/Rendered/PDF/588420PUB0Popu11public10BOX353816B0.pdf - O livro foi também traduzido e publicado em espanhol pelo Banco Mundial.

Kotlikoff, L. J., and C. Hagist. 2005. Who Is Going Broke? Comparing Health CareCosts in Ten OECD Countries. National Bureau of Economic Research,Working Paper No. 11833, Cambridge, MA

A Regulamentação da EC-29 e o Financiamento da Saúde no Brasil

2012-01-16T18:00:00.006-07:00

André Medici

Enfim, a regulamentação...

Em 7 de dezembro de 2011, a regulamentação da Emenda Constitucional No. 29 (EC-29) foi aprovada pelo Senado. Foram mais de 10 anos de vai-e-vem, envolvendo o Senado, a Câmara, os Ministérios Econômicos, o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde dos Estados e Municípios. Discussões apaixonadas se realizaram entre várias correntes de pensamento e a questão do financiamento virou uma espécie de “samba de uma nota só”.

A proposta de regulamentação aprovada não foi aquela que as autoridades econômicas queriam. O Senado sabiamente evitou a criação de mais um imposto ou contribuição social que, inicialmente vinculado à saúde, acabaria indo pouco a pouco para a vala comum da imensa carga fiscal brasileira, através dos já conhecidos processos de desvinculação das receitas da União. Também não foi a que o Câmara enviou ao Senado, a qual aumentaria anualmente em R$31 bilhões (com base no orçamento de 2011) os gastos federais com saúde, através de sua vinculação a 10% das receitas fiscais da União. No entanto, no dia 16 de janeiro de 2012, a Lei Complementar que regulamenta a EC-29 foi sancionada pela Presidência da República vetando 15 trechos do texto aprovado pelo Senado no início de Dezembro.

O que prevaleceu na decisão do Senado foram critérios para uma alocação orçamentária da saúde próxima aos patamares atualmente existentes. O mais importante, no texto da regulamentação, foi a definição do que se deve considerar como gasto em saúde, a fim de evitar que os Tribunais de Contas acabassem por julgar procedentes definições oportunistas de gasto em saúde utilizadas pelos Estados e Municípicios para reduzir às transferências ao setor.

O que prevaleceu nos vetos da Presidência foi a eliminação da correção dos recursos federais em conformidade com a variação do PIB e o uso de contas separadas para o setor, de acordo com as fontes de receita. Com isso, o Governo manteve sua disposição em controlar os recursos através da Conta Única do Tesouro, evitando que ganhos financeiros (extra-orçamentários) fossem transferidos ao setor saúde. Ao por um freio no aumento dos recursos federais, .o governo implicitamente aumenta a responsabilidade dos Estados e Municípios no financiamento da saúde, o que está sendo alvo de críticas fundadas de governadores e secretarios estaduais de saúde. Afinal de contas, boa parte do que estava sendo feito pelo Congresso era para aumentar os recursos federais para o setor.

No entanto, foi mantido na Lei Complementar o texto do Senado que define o conceito de gastos com saúde, evitando que os Estados e Municípios pudessem mascarar outros gastos, classificando-os como gastos com saúde. Além das definições impróprias de gasto em saúde, alguns governos sub-nacionais não alocavam os percentuais de 15% e 12% das receitas correntes dos Municípios e Estados e com isso, os recursos não aumentavam como deveriam. De acordo com os dados do SIOPS/MS para 2009 (os últimos disponíveis), dos 27 Estados brasileiros, apenas quatro não aplicaram o mínimo de 12% das receitas próprias em saúde em 2009. Eram eles Paraná (9,8%), Espírito Santo (11,8%), Rio Grande do Sul (7,2%) e Mato Grosso (11,7%). No entanto, uma análise mais acurada feita pelo Ministério da Saúde mostrou que, além destes, sete Estados não haviam alcançado o percentual por classificarem erroneamente suas prestações de contas junto ao sistema (São Paulo, Goiás, Ceará, Pará, Minas Gerais, Maranhão e Rio de Janeiro). Dentre as despesas classificadas erroneamente como gastos em saúde estão gastos com hospitais de servidores públicos, saneamento básico, abastecimento de água com cobrança de taxas, restaurantes populares e programas de transferência de renda, como o bolsa família. Este problema não ocorre com os municípios, onde apenas 11 (dos mais de 5.500) não conseguiram aplicar o mínimo de 15% em 2011, segundo os dados do SIOPS.

Não mais desculpas...

A falta de financiamento tem sido sempre o bode espiatório para justificar os problemas do sistema de saúde brasielrio. E como é conhecido, estes problemas não param de crescer. Entre dezembro de 2002 e outubro de 2011, de acordo com a Pesquisa IBOPE-CNI, a questão da saúde passou da segunda para a principal preocupação dos brasileiros. Uma pesquisa de opinião especial do IBOPE-CNI(1) recém publicada (janeiro de 2012), mostrou que 61% da população brasileira considera o serviço público de saúde péssimo ou ruím E 85% da população não percebe avanços no sistema público de saúde do país nos últimos três anos. Cerca de 55% considera a demora no atendimento o principal problema do sistema público de saúde em sua cidade.

A desculpa tem sido a de que o sistema de saúde poderia ser melhor se houvessem mais recursos para seu financiamento. Mas, embora na pesquisa IBOPE-CNI a esmagadora maioria da população (95%) considere importante destinar mais recursos para a saúde, 82% acham que recursos adicionais poderiam ser obtidos se o governo acabar com a corrupção e somente 4% endossariam a proposta do governo de criar novos impostos para financiar a saúde. A maioria atribui melhores notas aos serviços privados do que aos públicos e 63% concorda com a transferência da gestão dos hospitais públicos para o setor privado.

Com a nova Lei complementar que regulamenta a EC-29, a definição dos recursos federais para o setor e o fim da pressão diária para sua votação, os governos em todas as esferas, vão ter que arregaçar as mangas e não buscar mais desculpas para justificar o descontentamento da população. Terão que gastar melhor os recursos que tem, se quiserem melhorar os resultados. Terão que saber quanto precisam gastar a mais para cumprir com os direitos constitucionais da população e dar valor a cada centavo que recebem do orçamento. Terão que acompanhar milimetricamente o que esta sendo feito com os recursos destinados para as emendas parlamentares na saúde e vão ter que buscar saídas para gastar melhor.

Ao final das contas, o Ministério da Saúde acabou recebendo em 2012 mais do que esperava. A proposta do Orçamento da União para 2012, aprovada em 23 de dezembro de 2011 pelo Plenário do Congresso, vai destinar ao Ministério R$ 92,1 bilhões; ou seja, R$11,2 bilhões adicionais aos recursos aprovados em 2011 (13,8% a mais). Nada mal para quem esperava receber um adicional de R$31 bilhões escalonado em 4 anos, caso fosse aprovada a proposta de 10% das receitas da União. Se esse adicional, proposto pela Câmara, fosse parcelado entre 2012 e 2015, o Governo receberia somente R$7,6 bilhões em 2012.

O que fazer com os recursos adicionais?

Não é pela existência de cortes nos gastos federais que a saúde no Brasil apresenta problemas. A tabela 1 mostra que entre 2007 e 2011, os recursos orçamentários autorizados para a pasta da Saúde aumentaram de R$53 para R$81 bilhões. Muitos argumentam que a participação do Ministério da Saúde no orçamento federal vem decrescendo, o que é verdade. Mas isso tem a ver com aumento dos gastos públicos em outras áreas em proporções maiores que o aumento dos gastos em saúde (2).

Tabela 1
Recursos Autorizados, Pagos e Porcentagem de Execução Orçamentária dos
Recursos do Ministério da Saúde: Brasil: 2007-2011

Fonte: http://www8a.senado.gov.br/dwweb/abreDoc.html?docId=20705

Portanto, não é de hoje que o Governo vem aumentando os gastos federais com saúde e a regulamentação da EC-29 vai somente consolidar esta tendência. Mas como o governo vai gastar este adicional de recursos? O Congresso, ao que parece, já tem algumas propostas. Segundo o Deputado Tarcísio Perondi, da Frente Parlamentar de Saúde, os municípios com menos de 50 mil habitantes poderão receber até R$2,2 bilhões para a construção de postos de saúde. As emendas parlamentares da saúde também tiveram aumentado seu teto, dado que cada deputado e senador passaria a destinar (dos R$15 milhões de recursos discricionários do orçamento a que tem direito) no mínimo cerca de R$2 milhões para o fortalecimento do SUS. Segundo os cálculos do Deputado Perondi, a soma total das emendas ligadas a saúde chegará em 2012 a R$6,3 bilhões (ou seja, quase 7% do total do orçamento da saúde).

Por outro lado, ainda que os recursos venham aumentando, o gasto real do Ministério da Saúde tem sido muito aquém do autorizado pelo Orçamento. A Tabela 1 mostra, na última coluna, a porcentagem de execução orçamentária dos recursos do Ministério da Saúde entre 2007 e 2011. Nos últimos anos sistematicamente mais de 10% dos recursos deixam de ser pagos, o que representa um valor muito elevado frente ao clamor pela falta de recursos para o setor que frequentemente é usado como desculpa.

Em matéria publicada no Jornal Valor Econômico de 28 de outubro de 2010, o reporter Ribamar Oliveira relata que o Tribunal de Contas da União (TCU) concluiu que o governo federal não honrou com o gasto mínimo em saúde nos anos de 2007 e 2008 , em função do cancelamento das despesas, empenhadas nesses dois anos incluídas como restos a pagar. Antes da regulamentação da EC-29, vigorava a regra definida no artigo 77, do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, nas quais as despesas mínimas com saúde deveriam ter como parâmetro o valor efetivamente empenhado no ano anterior corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Segundo o jornalista, a aplicação deste critério aos gastos com saúde em 2007 e em 2008 levou o TCU a estimar que R$ 785 milhões de recursos empenhados como restos a pagar não foram gastos nos exercícios posteriores. Por causa disso, os ministros do TCU decidiram, em acórdão aprovado no dia 6 de outubro de 2010, determinar que os Ministérios da Saúde, Fazenda e Planejamento deveriam garantir, mediante dotação específica, o montante equivalente aos valores de restos a pagar que foram cancelados, ou cuja vigência tenha expirado e que foram considerados para fins de cumprimento do limite mínimo com saúde. Essa decisão dos ministros do TCU valeria até que fosse regulamentada a Emenda Constitucional 29, mas na prática não foi aplicada.

Em síntese, apesar de ter contado com mais recursos e clamar por mais financiamento, o setor público de saúde no Brasil não tem gasto a totalidade do orçamento disponível nem dado prioridade ao que deve ser priorizado em matéria de gasto com saúde. Muitos continuam culpando o sub-financiamento pelos problemas de saúde apontados pela população. Mas como revelam os dados da última pesquisa IBOPE-CNI, a população brasileira parece estar descobrindo que, com os recursos públicos disponíveis, se poderia fazer mais ao se buscar soluções de gestão mas eficientes ou reduzir a corrupção setorial. Está na hora de abandonar o discurso monotônico do financiamento e buscar alternativas e soluções para apoiar o Governo na melhoria da eficiência e da equidade na saúde, o que traria maiores beneficios aos cidadãos brasileiros, especialmente os mais pobres, que dependem do SUS.

Notas

(1) Pesquisa CNI-IBOPE, Retratos da Sociedade Brasileira: Saúde Pública, Ed. CNI, Brasilia, Janeiro de 2012.

(2) A participação do Ministério da Saúde no Orçamento Federal se reduziu de 8,0% para 6,8% entre 2000 e 2010, enquanto as despesas assistenciais capitaneadas por programas como o bolsa-familia, passaram de 4,2% para 7,9% dos gastos federais.

A Era da Maturidade no Financiamento da Saúde

2011-10-04T08:52:00.002-06:00

André Cezar Medici (1)

Financiando a Saúde na Direção Certa

A votação e aprovação pelo Congresso Nacional do Projeto de Lei que regulamenta a Emenda Constitucional número 29 (EC-29), no dia 21 de setembro de 2011, poderá representar um grande avanço para o financiamento da saúde no Brasil (2). Além de gerar mais recursos para o setor, advindos de fixar a participação das receitas correntes da União para a saúde em 10%, foram afastados alguns fantasmas que poderiam comprometer a já inflada carga tributária brasileira, ao eliminar no texto aprovado a proposta de criar (ou recriar) a contribuição social para a saúde (CSS). Em entrevista dada em agosto de 2011 à Revista P&P Saúde Suplementar (3), defendi a não utlização de novos impostos para financiar a saúde pelos seguintes argumentos:

a) O orçamento público brasileiro financia várias ações questionáveis e privilégios institucionais que deveriam ser revistos ou cortados para priorizar o gasto com políticas sociais essenciais como saúde e educação. Se saúde é uma política prioritária, caberia ao Executivo e ao Legislativo entrarem em acordo para garantir mais recursos orçamentários para o setor sem que para isso aumentem os impostos;

b) A carga tributária brasileira é bastante elevada para seu nível de desenvolvimento. Subiu de 23% para 36% do PIB entre 1991 e 2007, mas especialistas dizem que deveria situar-se em torno de 25%. Só assim a sociedade poderá realizar investimentos necessários para um crescimento econômico rápido e sustentável, criando oportunidades para a atração de capitais a serem investidos no setor produtivo e na geração de empregos.

c) Paises desenvolvidos, como a Suíça, Canadá, Reino Unido, Alemanha e Espanha têm carga tributária menor ou igual à brasleira – entre 30% e 36% - e entregam serviços sociais de muito melhor qualidade aos seus cidadãos. Criar mais um imposto colocaria o Brasil com uma carga tributária maior do que a destes países sem necessariamente devolver o nível de serviços que a população por lá recebe;

No entanto, defendi também que recursos adicionais para a saúde deveriam ser oriundos da consciência, tanto do Executivo como do Legislativo, de que saúde é uma prioridade no processo de alocação dos recursos públicos no Orçamento da União. Em outras palavras, se a sociedade brasileira expressa que os recursos para saúde estão sub-representados no orçamento frente a vontade da maioria, haveria que se alocar mais recursos fiscais para o setor, cortando, em contra-partida, os gastos supérfluos, os privilégios, e os gastos com setores que não seriam tão prioritários.

A proposta aprovada pelo Congresso no dia 21 de Setembro de 2011, ao garantir 10% do Orçamento da União para o setor saúde, representaria um adicional de R$ 31,0 bilhões, o que aumentaria o gasto da União em 45,2% comparados com o atual Orçamento do Ministério da Saúde de 2011, fixado em R$ 68,5 bilhões (4). Para que seja viável, este crescimento seria escalonado. Em 2010 o setor saúde consumiu 6,8% das receitas correntes da União. De acordo com a proposta, o aumento da participação da saúde nas receitas correntes da União se daria em quatro anos, de modo que em 2015 se alcançaria o percentual de 10%. Neste sentido, 3,2% para o orçamento federal da saúde seriam adicionados escalonadamente em 4 anos. Resta saber como o Senado vai examinar a questão, mas ao que tudo indica, a proposta teria o respaldo daquela casa legislativa.

Eliminação do Cambalacho na Classificação do Gasto em Saúde

Mas a proposta de regulamentação da EC-29 aprovada pelo Congresso vai além da simples fixação de percentuais e aumento dos recursos. Ela propõe uma definição explícita do que deve ser considerado como gasto em saúde com os percentuais de 10% (União), 12% (Estados) e 15% (Municípios) das receitas próprias (exluídas as transferências) dos orçamentos das distintas esferas de Governo legalmente destinados ao setor. Ao assim fazer, ela elimina o cambalacho que muitos Estados e Municípios brasileiros vinham fazendo ao contabilizar como gastos em saúde do Governo áreas que não deveriam, num conceito restrito, ser consideradas como tal.

O Ministério da Saúde afirma que há pelo menos quatro tipos de gastos que não poderiam ser incluídos na conta dos Estados e Municípios como gastos de saúde, mas que frequentemente aparecem com tal: (a) despesas com saúde dos servidores públicos (incluindo os hospitais exclusivamente dedicados a estes); (b) gastos com saneamento básico e abastecimento de água, onde as tarifas recaem sobre o consumidor; (c) restaurantes populares; e (d) programas de transferência de renda ao estilo do Bolsa Família. O primeiro seria eliminado por ser um gasto privado (ainda que desembolsado pelo setor público) devendo ser considerado como despesa administrativa dos Estados. Os demais, porque estão na área de assistência social e não na área de saúde. A prática corrente considera como despesas de saúde os gastos mais diversos: desde pavimentação de ruas que passam na frente de postos de saúde ou hospitais, até a construção de quadras desportivas, parques e áreas de lazer. Não resta dúvida que, por ter muitos determinantes sociais, várias políticas e investimentos sociais poderiam levar à melhoria da saúde. Mas os recursos direcionados a financiar tais atividades não promovem o custeio do setor. Cabe portanto, levar em conta que a proposta de regulamentação da EC-29 considerou adequadamente um conceito restrito e focalizado de gasto em saúde, o que permitirá garantir mais financiamento para as atividades diretamente relacionadas ao setor.

Como acompanhar a execução adequada do gasto?

Mais complicado ainda será fiscalizar como a nova regulamentação da EC-29 estará sendo cumprida e, no caso de não estar, que medidas deverão ser tomadas. Até o presente momento, muitos Estados e Municípios não estavam cumprindo os percentuais da EC-29 já fixados para suas esferas, mas nada na prática poderia ser feito (além da execração pública) dado que a Emenda não estava regulamentada. Para exemplicar, de acordo com reportagem publicada pela Folha de São Paulo de 19 de setembro de 2011 (5), os Estados brasileiros no ano de 2009 deixaram de aplicar R$ 2 bilhões para em saúde para que chegassem aos 12% de suas receitas próprias previstos pela EC-29. Estados como o Rio Grande do Sul em 2009 gastaram somente 5% das receitas próprias e muitos outros como Pará, Maranhão, Piauí, Goiás, Minas Gerais e São Paulo, gastaram entre 10% e 12% de suas receitas próprias com saúde, não alcançando o mínimo exigido pela EC-29. Isto sem contar o cambalaxo na definição do que era gasto em saúde, com o beneplácito, em mutos casos, dos tribunais de contas, o que diminuia ainda mais este percentual se tomado um conceito mais rigoroso.

Outro problema é como acompanhar a execução do gasto da União. A quantidade de recursos que não são empenhados, ou que são empenhados e não executados aumenta a cada ano. Portanto, aumentar os recursos da União através da EC-29 para 10% das receitas próprias da União, deveria ter como garantia um processo onde a execução do gasto de fato ocorra – e com eficiência. O Ministério da Saúde, nos últimos anos, demonstrou uma deterioração de sua capacidade de execução orçamentária. Os Estados e Municípios, especialmente os mais pobres, também demonstram pouca capacidade não só para gastar mas também para receber todos os recursos da União que potencialmente teriam direito na área da saúde, sob a forma de transferências fundo-a-fundo. Colocar mais recursos a disposição do Ministério da Saúde deveria ser feito em paralelo ao aumento da capacidade de execução orçamentária de toda a esfera pública na área da saúde.

Voto de Confiança

A posição do Congresso na votação da EC-29 poderia indicar que a Casa está sendo madura, ao rejeitar um processo irresponsável de aumento de impostos e ao definir um percentual que crescerá de forma escalonada, dando espaço para que o Governo Federal consiga se reestruturar para gastar melhor com saúde e assegurar que os recursos cheguem e sejam absorvidos pelos Estados e Municípios com eficiência, equidade e qualidade. Para isso, o Ministério deverá se empenhar muito mais em apoiar os Estados e Municípios, dando-lhes assistência técnica sobre como gastar melhor o que recebem e ajudando-os a estruturar as redes de saúde regionalizadas e hierarquizadas, como propõe o Decreto 7508, de responsabilidade do Ministério da Saúde e aprovado também em 2011.

A aprovação da regulamentação da EC-29 pelo Senado, com o texto sugerido pelo Congresso, poderá representar também um voto de confiança no Governo e no SUS. A sociedade brasileira espera que o Governo e gestores do SUS em todos os seus níveis (União, Estados e Municípios) cumpram a sua parte. O Governo deveria assegurar, no mínimo, que está gastando de forma eficiente, equitativa e com qualidade, não apenas os atuais, mas também os novos recursos que irá receber para a saúde, garantindo as prioridades básicas de saúde para os mais pobres. O Governo deveria estabelecer quais são as ações prioritárias que deveriam ser garantidas pelo SUS para todos e zelar para que todos que precisam recebam esses serviços como direitos básicos de cidadania.

Infelizmente, isto até agora não tem ocorrido. Nos últimos anos, milhões de gestantes no Brasil não tiveram garantidas as seis consultas prenatais básicas ou cuidados obstétricos adequados e nossas taxas de mortalidade materna ainda estão em níveis inaceitáveis para o grau de desenvolvimento do país. Em paralelo, o SUS remunera ou aceita que sejam pagos judicialmente procedimentos seletivos e medicamentos de alto custo e de prioridade questionável para pessoas de classe média e alta que estão protegidas por planos de saúde voluntários, os quais deveriam oferecer esses serviços ou pagar por estes medicamentos.

Ainda que gastar mais em saúde seja uma prioridade, as evidências mostram que não é por falta de recursos que o SUS tem falhado em seus compromissos de garantir uma atenção médica de qualidade aos mais pobres em todo o território, mas sim por não colocar a equidade e a eficiência no topo de suas prioridades. É por este motivo que a saúde continua sendo o ponto número um nas listas de desaprovação da população ao Governo Brasileiro. Esperamos que com o estímulo de recursos adicionais, esta realidade possa mudar. Mas a verdade é que já deveria estar mudando mesmo sem estes recursos.

Notas e Referencias:

(1) O autor agradece aos comentários recebidos de Heitor Werneck que foram parcialmente incorporados neste texto.
(2) A EC-29 foi aprovada pelo Congresso no Ano 2000, definindo critérios que permitiriam aumentar o financiamento da saúde no Brasil. De acordo com o projeto aprovado, os Municípios deveriam destinar 15% de suas receitas tributárias próprias para a saúde, os Estados 12% e a União destinaria o valor corrente ajustado pelo crescimento econômico do produto interno bruto (PIB). Na verdade, os Municípios começaram a avançar no cumprimento da emenda antes de sua regulamentação e os Estados estavam no mesmo caminho, ainda que de forma mais lenta. A Emenda previa uma Lei que deveria ser responsável pela sua regulamentação, mas até setembro de 2011 várias foram as tentativas frustradas de tentar levar este projeto para ser regulamentado. Este portanto, é o primeiro movimento concreto na direção da funcionalidade da emenda. O texto aprovado pela Camara pode ser visto em http://www.camara.gov.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=394079

(3) Entrevista de Andre Medici à revista “P&P Saúde Suplementar. Ver link: http://www.sindhosp.com.br/noticias/1439/Saude-nao-precisa-de-novo-imposto,-diz-especialista

(4) A maioria dos economistas (inclusive eu), em tese, é contra a vinculação de recursos, seja a fontes fiscais, seja a percentuais dos orçamentos públicos, porque tal vinculação engessa o poder de escolha do Executivo ou do Legislativo, sobre prioridades alocativas da sociedade que podem mudar a cada ano. No entanto, nem mesmo Milton Friedman - o mais liberal dos economistas - cedeu aos argumentos de que, em sociedades onde o Congresso representa mal os interesses da sociedade ou utiliza o orçamento público como uma forma de gerar vantagens a grupos que não representam de fato a vontade da maioria, a fixação de percentuais aos orçamentos seria uma forma de defender os interesses dos mais pobres contra a volupia dos apaniguados ou dos corruptos.

(4) Cruz, V. & Guimarães, L., Estados deixam de aplicar 2 bi na saúde, diz Governo, in Folha de São Paulo, Seção Poder, 19 de Setembro de 2011.

Disseminação de Conhecimento Gerencial em Saúde – Uma Atividade que Cresce com o Desenvolvimento

2011-05-03T06:26:00.000-06:00

André Medici

Introdução

O processo de desenvolvimento é antes de tudo um processo sistemático de criação e/ou disseminação de idéias, orientado para o cumprimento de pelo menos três funções: a) analisar a realidade, identificar seus problemas e organizá-los de forma sistemática; b) criar novas idéias ou buscar experiências – locais, nacionais e internacionais – que tendo alguma similaridade com os problemas identificados – possam orientar soluções para os mesmos, e; c) discutir e disseminar estas idéias e experiências entre atores relevantes que, sem deixar de participar do debate ou mesmo modificá-lo, poderão ter a capacidade prática de implementar estas soluções.

Em países em desenvolvimento, este papel é normalmente assumido pelo Estado, por universidades públicas ou por instituições de ajuda internacional. No entanto, países que já passaram das fases embrionárias do processo de desenvolvimento, como o Brasil, poderão contar com as iniciativas que surgem do setor privado e da própria sociedade civil, dado que o desenvolvimento só ocorre efetivamente quando as soluções são geradas por todos e não somente pelo Estado. Parte do processo de geração e disseminação de idéias, nas etapas de desenvolvimento avançado, são assumidas por instituições que exercem este papel, a partir da organização de espaços para a discussão entre os atores relevantes.

O setor saúde no Brasil, desde a década de noventa, tem tido o privilégio de contar com a Feira Hospitalar, que se realiza anualmente, há quase duas décadas, na cidade de São Paulo, sendo atualmente a segunda maior feira mundial, somente estando atrás da feira de Hannover, na Alemanha. Inicialmente formulada somente para a realização de exposições de produtos e serviços em saúde, a Hospitalar, desde sua primeira edição, em 1994, criou um espaço especial para a organização de eventos e para a disseminação de conhecimentos e práticas nacionais e internacionais, destinados a gerentes, empresários, autoridades públicas, setores acadêmicos e outros que tenham interesse em ter uma participação ativa em discussões de ponta nas áreas de economia, gestão, direito e organização do setor privado, da saúde suplementar e do setor público de saúde no Brasil e na América Latina.

Este espaço é o Congresso Latino-Americano de Serviços de Saúde (ClasSaude), que em 2011 completa 16 anos de existência. Sendo patrocinado pela Federação de Hospitais de São Paulo (FEHOESP), pelo Sindicato dos Hospitais de São Paulo (SINDHOSP), pela Confederação Nacional de Saúde (CNS), pela Federação Nacional dos Estabelecimentos de Serviços de Saúde (Fenaess) e pela Feira Hospitalar, o ClasSaúde tem contribuido com temas de vanguarda na organização do setor saúde.

Ainda me lembro quando, nos idos de 1993, nosso saudoso Juljan Czapski me telefonou para marcar uma discussão na casa do casal Francisco e Waleska Santos para discutir as primeiras idéias relacionadas a formação do ClasSaúde. Desde o início, Juljan Czapski, com o apoio de Waleska Santos, ficou à frente da organização do ClasSaude, convidando sempre autoridades nacionais e internacionais para discutir as tendências da gestão do setor saúde no Brasil e no mundo e buscar os nexos entre estas tendências e a realidade brasileira.

Em 2008, Juljan assumiu a coordenação geral do Congresso e em 2009 propôs uma reestruturação geral do ClasSaude, dividindo o evento em três dos pilares que integram a estrutura do sistema de saúde: (i) a integração entre o setor público e privado de saúde, (ii) a saúde suplementar e (iii) a capacitação profissional. Ao longo dos últimos anos, a convite da Hospitalar, do Dr. Juljan, do SINDHOSP e da FEHOESP, tenho tido a honra de participar da organização do ClasSaúde, especialmente no módulo de Serviços Públicos e Privados de Saúde. Infelizmente o Dr. Juljan faleceu em janeiro de 2010, mas já tinha uma estrutura sólida e a coordenação do evento passou para Fábio Sinisgalli, ativo participante da comissão organizadora.

A relevância do Dr. Juljan Czapski na história da saúde do Brasil, tendo criado a primeira empresa de medicina de grupo nacional, vai muito além de sua participação no ClasSaúde. Por este motivo, a Hospitalar, conjuntamente com vários outros sócios, resolveram patrocinar a publicação de um livro, cujos autores são Silvia Czapski, filha do Dr. Juljan e André Medici. O livro, intitulado “O Cavaleiro da Saúde”, da Editora Novo Século, será lançado na feira hospitalar e estará disponível para os participantes do evento ClasSaúde, e posteriormente em livrarias de todo o país.

A Importância do ClasSaúde no âmbito da Feira Hospitalar

Ao longo de suas 15 edições, o ClasSaúde já reuniu mais de 5 mil participantes, entre presidentes, superintendentes, diretores e gerentes de estabelecimentos e empresas de saúde e autoridades de Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde atuando nas áreas de gestão de serviços, financiamento, comercial e de marketing e de recursos humanos, além de médicos e profissionais comprometidos com a tomada de decisões estratégicas e de liderança de hospitais, estabelecimentos e empresas de saúde.

Atualmente, o ClasSaude integra seis congressos que foram compondo distintos temas de interesse no mercado de saúde no Brasil. Em 1998, se integrou a Jornada de Gestão em Laboratórios Clínicos. Em 2002, se integra a área de Gestão em Clínicas de Serviços de Saúde. Em 2003 ingressa o tema de Tecnologias de Informação e Comunicação (TICs) em saúde e em 2004, se integra a Jornada de Aspectos legais da Saúde. Em 2010 passou a incorporar também o tema de Gestão e Políticas em Saúde Mental. Desta forma o ClasSaúde vem crescendo em dimensão e qualidade através de novos conteúdos produzidos pelas suas Comissões Científicas.

Ao longo de suas edições, o ClasSaúde tem sido palco de fóruns e discussões sobre o desenvolvimento do setor frente a globalização e sustentabilidade do sistema público e privado sob as óticas da política e da nova economia mundial, reunindo expoentes nacionais e internacionais. Entre os objetivos do evento destacam-se:

 Fazer um balanço dos sistemas público e privado de saúde centrado nos aspectos de gestão

 Conhecer experiências bem sucedidas, ou “a saúde que dá certo” no continente latino-americano

 Debater com todos os atores do setor as alternativas para mudar cenários potenciais de crise setorial para cenários onde todos possam ganhar

 Discutir como e de que forma oferecer um atendimento de qualidade aos cidadãos

 Debater os custos crescentes da saúde, utilizando de forma racional dos avanços tecnológicos

 Profissionalizar a gestão dos estabelecimentos de saúde para a sustentabilidade do segmento

 Despertar nos gestores a capacidade de mudar e se adaptar à nova realidade, num mercado em constante mudança

 Promover mais possibilidades de parcerias público-privado

 Propiciar ferramentas para o desenvolvimento das empresas

 Desenvolver os estabelecimentos de saúde com foco no valor da prestação de serviços

 Encontrar meios para adequar a estrutura organizacional ao novo perfil do paciente (ePacient)

 Discutir como mudar o modelo assistencial para um mercado de saúde mais eficiente e competitivo.

Porque participar do ClasSaúde 2011?

Em 2011 se realiza a 16ª edição do Congresso Latino-Americano de Serviços de Saúde, que acontece de 25 a 27 de maio, em São Paulo. O Congresso tem como base a discussão que os mercados deverão travar com novas tendências nas áreas de formação de redes, verticalização, novo modelo de remuneração, incremento das parcerias público-privadas. Estes são alguns fatores que vêm contribuindo para a mudança de perfil da saúde brasileira, segundo o coordenador Geral do 16º do ClasSaúde 2011, Fábio Sinisgalli. “Hoje temos um cenário que contribui fortemente para o desenvolvimento do setor, pois há uma forte injeção de recursos internos e externos”.

Temas associados às diretrizes do governo e das agências reguladoras como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vão impactar fortemente operadoras e prestadores de serviços. Com a mudança de governo, autoridades como o dirigente máximo da Secretaria de Assistência a Saúde (SAS) do Ministério da Saúde, Helvécio Miranda, estarão presentes para explicar as novas diretrizes do setor público e as perspectivas de relacionamento com o setor privado.

Se no SUS o aumento do número de parcerias público-privadas é um termômetro de mudanças que contribui para uma melhor assistência e gestão dos recursos, na saúde suplementar questiona-se se as mudanças que estão ocorrendo – e as que estão por vir – irão beneficiar o usuário e o mercado de maneira geral. “Os aspectos positivos e negativos da verticalização já foram discutidos, mas o tema não está esgotado. Além dele, o que está na pauta, hoje, é como a formação de grandes redes de prestadores irá impactar a saúde privada. Haverá diminuição da concorrência? Os poucos e grandes players definirão as regras? Como fica o usuário nesse processo? Terá garantida uma melhor assistência médica, hospitalar e acesso a novas tecnologias?”, questiona Sinisgalli em entrevista dada ao SINDHOSP, onde reproduzimos alguns trechos.

Os pequenos e médios empresários têm, sim, espaço nesse mercado, na opinião do coordenador do ClasSaúde. “É preciso estar atento às oportunidades que existem atualmente e no futuro. Pensar para fora, no setor como um todo, na organização, como ela pode ser inserida no processo. Para isso é necessário planejamento estratégico, governança corporativa e o auxílio de profissionais externos, pois na maioria das vezes não conseguimos enxergar nossos próprios problemas organizacionais”, assinala Fábio Sinisgalli.

Em relação ao tema das operadoras de planos de saúde, Fábio considera a necessidade de um amplo debate sobre o novo modelo de remuneração que está em discussão na ANS, para que se analise profundamente se ele é viável e condizente com a realidade brasileira. Questionado se, dado que o fee for service é consensualmente um modelo perverso, porque ainda não ocorreu uma mudança no modelo de remuneração de hospitais e prestadores, ele responde que “o prestador não pode ficar à mercê das operadoras na questão dos reajustes. Essa é uma premissa fundamental. Para trabalharmos com previsibilidade, dentro de regras e orçamentos, precisamos garantir revisões periódicas com reajustes”, explica o coordenador Geral do ClasSaúde 2011.

Fábio Sinisgalli acredita que essa mudança, porém, é só o início de um modelo que possa, futuramente, remunerar por performance, desempenho. “Só com esse tipo de remuneração conseguiremos ter um sistema que traga benefícios, que contribua para o desenvolvimento da saúde suplementar”. O engajamento do médico e o desenvolvimento de indicadores assistenciais são outros desafios para que o processo se consolide.

A relação entre setor público e privado no ClasSaúde 2011.

O 16º. ClasSaúde tem como tema central “Saúde e os Desafios Econômicos, Humanos e Ambientais” e está dividido em três módulos: Sistema de Saúde Público-Privado, Saúde Suplementar e Capacitação Profissional. O atual coordenador da comissão científica do primeiro módulo, Marcos Bosi Ferraz, destaca a relevância do tema central. “A questão do meio ambiente é muito séria. Quando o homem agride demais a natureza, em determinado momento ela dá o troco. A catástrofe que aconteceu na região serrana do Rio de Janeiro recentemente é um exemplo. Imagine o número de pessoas que ainda vivem em áreas de risco. Após os desmoronamentos, como isso está afetando a saúde emocional desses indivíduos? Isso certamente se refletirá na procura por serviços de saúde e também na produtividade de cada um deles”, lembra Bosi Ferraz, que também é professor e diretor do Centro Paulista de Economia da Saúde (CPES) da Unifesp (Universidade Federal de São Paulo) e diretor de Economia Médica da AMB (Associação Médica Brasileira).

Discutir o que o ambiente causa de doenças e como isso afeta o sistema de saúde é um dos desafios do 16º Congresso. “Como empresários e profissionais da saúde temos um imenso trabalho pela frente. Precisamos ser mais eficientes naquilo que fazemos poupando energia, evitando o uso desnecessário de papel, cuidando dos resíduos”, ressalta. Questionado se o setor saúde já atingiu essa maturidade, Marcos Bosi Ferraz acredita que esse comprometimento é heterogêneo. “A saúde ainda desconhece seus próprios desafios. As diferentes instituições que participam do sistema ainda têm a sobrevivência como principal compromisso”. A ausência de definições claras, de metas em médio e longo prazos, bem como a inexistência de uma política de Estado para a saúde (e não uma política de governo) são as responsáveis por essa miopia que predomina no setor. A Agenda Ambiental dos Hospitais é outro tópico que será abordado durante este módulo de Sistema de Saúde Público-Privado.

“Nosso marco regulador e regulatório ainda está focado em ações de curto prazo. As organizações de saúde não sabem aonde querem chegar, nem de que forma”, diz Marcos Ferraz. Eventos como o Congresso Latino-Americano de Serviços de Saúde são importantes não só para gerar essa discussão, mas também para sensibilizar os participantes do sistema para que reflitam sobre esses desafios. “Precisamos debater ações mais amplas e focar não só os aspectos econômicos, mas também os humanos e ambientais”.

O primeiro talk show do módulo abordará A Sustentabilidade da Saúde e a Interdependência dos Sistemas Público e Privado. Segundo Marcos Ferraz, a relação que existe entre ambos, hoje, interessa ao sistema público e ao setor suplementar de saúde. Ele cita como exemplos os benefícios que as campanhas de vacinação trazem para o setor privado de saúde e os procedimentos de alta complexidade que o SUS contrata de entidades privadas nacionalmente reconhecidas, com preços de tabela diferenciados. “Essa interdependência, que existe e particularmente acredito que deva continuar, tem que deixar de ser só conveniente e passar a ser claramente definida”, defende o coordenador da comissão científica do módulo.

Como Estabelecer Prioridades na Saúde Considerando as Necessidades e a Escassez de Recursos é tema de outro painel, o qual terei o prazer de coordenar. Nosso objetivo neste painel é discutir estratégias que, diante os escassos recursos existentes para a saúde, tentem avaliar as estratégias de priorização que tem sido utilizadas em experiências internacionais como a do National Institute for Clinical Excellence (NICE) na Inglaterra, bem como a experiência de utilizar a evidência clínica para priorizar ações de saúde, como a do Instituto Cochrane, tanto na Inglaterra, como em seu escritório associado em São Paulo. Para discutir estas experiências estarão a Dra. Kalipso Chakidou (NICE) e o Dr. Alvaro Atalah (Instituto Cochrane do Brasil)

Segundo Marcos Bosi Ferraz, “Discutir o limite que o país tem enquanto sociedade para pagar por um sistema de saúde está no centro da questão. Não podemos nos enganar. Nem os países ricos conseguem dar tudo para todos em saúde. Restrições terão que existir”, ressalta Marcos Ferraz, que ainda defende maior responsabilização do indivíduo pela sua saúde. O módulo trará experiências internacionais para ampliar o debate. Marcos Ferraz lembra, no entanto, que não existem dois países com o mesmo sistema de saúde. “Apesar disso há bons exemplos para analisarmos vantagens e desvantagens”.

Segurança assistencial e a entrega de valor para a sociedade é outro debate que o módulo propõe. Para Marcos Ferraz, o usuário exercerá cada vez mais um papel de vigilante no processo assistencial. “A educação é fundamental nesse processo. Por mais que a tecnologia evolua, precisaremos sempre de gente para operar as máquinas e orientar o atendimento. Por isso precisamos de profissionais atualizados e qualificados e esse é um dos problemas do nosso sistema que saúde. Hoje, a formação dos recursos humanos está muito aquém do necessário, tanto do ponto de vista da quantidade quanto da qualidade”, finaliza Ferraz, ressaltando a relevância do módulo de Capacitação Profissional do 16º Congresso Latino-Americano de Serviços de Saúde.

Como Participar?

Para quem se interessa nestes temas de vanguarda e quer ingressar ou continuar na liderança intelectual e empresarial no setor saúde, a participação é imprescindível. As informações sobre como se inscrever e o Programa detalhado do evento podem ser encontrados no site http://www.classaude.com.br./

A Saúde nos BRIC’s - Progresso e Perspectivas para 2011

2011-01-11T06:34:00.013-07:00

André Cezar Medici

Introdução

Nos últimos anos, Brasil, Russia, India e China, países que passaram a ser conhecidos sob a sigla BRIC´s, contornaram e sobreviveram à crise que o mundo desenvolvido amarga desde 2008 e tem sido mencionados como futuros líderes da economia e da sociedade mundial. Neste futuro próximo, o mundo deixaria de ser conduzido pela liderança da OECD e passaria a ser realinhado numa perspectiva multi-cêntrica, com um diálogo mais equilibrado e influente vindo dos países emergentes. O G7 passaria a ser substituido pelo G20 e organismos multilaterais, como o FMI e o Banco Mundial, passariam a ter mais influência dos gigantes emergentes na sua condução. A classe média, antes minoria nos países do Sul pobre, passaria progressivamente a ser maioria nestes países, com impactos fortes na eliminação da pobreza e na qualidade de vida mundial.

Como parte do processo de desenvolvimento com inclusão social, os BRIC´s passariam a implementar políticas de saúde universais, eliminando as doenças associadas a pobreza e criando sistemas de saúde eficientes que conduziriam suas populações para um ideal de felicidade que, na literatura corrente, tem sido associada a uma melhor saúde (1). Caberia, portanto saber como estes países estão desenhando seu caminho para uma saúde universal, equitativa e de boa qualidade para sua população.

Este artigo é o segundo da Série A Saúde em 2010. O objetivo é descrever, em linhas gerais, os movimentos que os BRIC´s fizeram para reformar seus sistemas de saúde, com ênfase em 2010. Procuraremos analisar em mais detalhe os RIC´s dado que a análise dos progressos da saúde no Brasil em 2010 será objeto do quarto e último artigo desta série.

Alguns dados básicos sobre a sociedade e a saúde nos BRIC´s

Os BRIC´s nem de longe podem ser considerados homogêneos. A história de cada um e suas características etno-culturais, geografia e indicadores socio-econômicos e demográficos são totalmente diferentes. Apresentam em comum o fato de que suas economias tem um grande peso relativo e tem crescido nos últimos anos a taxas maiores que a média mundial. Considerando a dinâmica do Produto Interno Bruto (PIB), em 2009 e 2010, o Brasil cresceu -0,2% e 7,5%, a China, 9,1% e 10,2%, a Índia 7,7% e 8,8% e a Rússia, na lanterna, -7,9% e 4,0% respectivamente. Esta última tem tido seu pior desempenho influenciado pelo da zona do Euro, a qual teve débil performance econômica nos últimos dois anos. Mas em anos anteriores, a economia russa também cresceu a taxas mais elevadas que a verificada na média dos países desenvolvidos.

Se considerarmos o tamanho da população, países como a China e a Índia são 7 a 9 vezes maiores que o Brasil e a Rússia. Em 2009 a população Chinesa e Indiana era estimada em 1,3 e 1,2 bilhões, enquanto a Brasiliera e Russa, em 191 e 142 milhões de habitantes, respectivamente. Todos os BRICs já ajustaram sua fecundidade. A maior taxa de fecundidade total (TFT) continua sendo a da Índia (2,1 filhos por mulher em idade fértil). Brasil, China e Rússia tem taxas inferiores ao nível de reposição. A menor TFT dos quatro países é a da Rússia, com 1,5 filhos por mulher em idade fértil, mas essa taxa vem se elevando progressivamente em função de programas explícitos de aumento de natalidade implementados na última década. Desde 2007, por exemplo, o Governo aumentou o auxílio para mulheres que cuidam de seus filhos nos primeiro ano, correspondente a um pagamento único de US$10,000 por filho antes da idade pré-escolar. A tabela 1 mostra alguns dados sobre as diferenças sócio-econômicas entre os BRIC´s em 2009.

Tabela 1 – Características Sócio-Econômicas e Demográficas dos BRIC´s em 2009

Dadas as diferenças na magnitude populacional, o impacto do crescimento econômico da China e da Índia na geração bruta de riqueza tem sido e será muito maior do que o da Rússia e do Brasil. O PIB chinês, que em 2010 ultrapassou o do Japão e já é o segundo maior do mundo, deverá ser em 2050 cerca de 26% mais elevado que o norte-americano, que hoje detém a primeira posição. Um fato que pode, no entanto, influenciar este processo são os diferenciais de educação. Na Índia, por exemplo, pouco mais de um quarto da população adulta é analfabeta, e ainda que os esforços para aumentar a educação se intensifiquem, existe uma dívida educacional de grandes proporções a ser resgatada. No Brasil as taxas de analfabetismo adulto também são elevadas quando comparadas com as da Russia e a média de escolaridade do brasileiro ainda é baixa quando comparada com países com o mesmo nível de renda per-capita.

Em 2009, a renda per-capita da Rússia era 80% superior à brasileira, cerca de três vezes maior que a da China e quase seis vezes acima da auferida pela população indiana. Brasil e Rússia tinham uma pequena porcentagem de pessoas abaixo da linha de pobreza, o que não acontecia com a China e muito menos com a Índia, onde 42% da população ganhava menos de US$1,25 por dia para sobreviver. No entanto, em matéria de concentração de renda, o Brasil liderava, com os 20% mais pobres abocanhando apenas 3% da renda, comparado com proporções mais elevadas nos demais países.

Assim, dadas as características sócio-econômicas, se pode dizer que Brasil e Russia estão mais próximos de erradicar a miséria do que India e China onde, apesar do rápido crescimento econômico, ainda subsiste grandes contingentes de população com níveis de renda abaixo da linha de pobreza. O número de pessoas viviendo com menos de US$1,25 por dia na China é maior do que a população brasiliera. Na Índia este contingente é maior do que 1,5 vezes a soma da população russa com a brasileira.

As condições sócio econômicas dos BRIC´s se refletem igualmente nas suas condições de saúde, com algumas nuances de diferença. A tabela 2 mostra alguns indicadores de saúde dos BRIC´s de acordo com as estatísticas do Banco Mundial.

Tabela 2 – Indicadores de Saúde nos BRIC´s em 2008

Fica claro que a Índia, como reflexo de sua elevada pobreza e baixo nivel de renda per-capita, apresenta as piores condições de saúde, com taxas de mortalidade infantil e mortalidade materna várias vezes superiores a dos outros BRIC´s. O gasto em saúde na Índia é quase 16 vêzes menor que o do Brasil e cerca de 12 vêzes mais baixo que o da Rússia. O gasto público em saúde na Índia é também claramente insuficiente, dado que com US$ 10 per-capita/ano não se pode sequer oferecer cuidados básicos de saúde pública necessários à redução da mortalidade infantil e materna. É por este motivo que menos da metade dos nascimentos no país tem sido atendida por pessoal qualificado.

A segunda observação que emerge desta comparação é a de que a China, com um gasto em saúde quase seis vezes menor que o brasileiro e cinco vezes menor que o da Rússia, tem a maior expectativa de vida e a menor taxa de mortalidade materna entre os quatro países. Apresenta ainda uma taxa de mortalidade infantil menor do que a brasileira, apesar de ter um gasto público em saúde mais de cinco vezes menor que o realizado pelo Brasil. No que se refere, portanto, a saúde básica, a China definitivamente alcançou melhores resultados com menores custos entre os BRIC´s.

A Russia se notabiliza por investimentos públicos mais elevados em saúde, resultando em baixas taxas de mortalidade infantil e materna. No entanto, sua esperança de vida é menor que a da China e Brasil, notadamente pela mortalidade adulta precoce por doenças crônicas, associada a elevados fatores de risco como o alcoolismo e o tabagismo.

Já o Brasil, teve progressos recentes na redução da mortalidade infantil e na melhoria das condições básicas de saúde com a implementação de programas iniciados no final dos anos noventa, como o de saúde da família (PSF), que progressivamente tem aumentado o acesso dos mais pobres a cuidados básicos e preventivos e a medidas de promoção que reduzem os fatores de risco associados a doenças crônicas. No entanto, ainda apresenta altas taxas de mortalidade materna e o acesso aos serviços básicos ainda é desigual. O gasto em saúde no Brasil é o mais elevado entre os BRICs e o gasto público é mais de cinco vezes superior ao da China, ainda que não tenha alcançado os mesmos resultados que este país em temas como a redução da mortalidade materna, por exemplo.

A Montanha Russa da Saúde

Desde a Perestroika (2) se iniciaram reformas do sistema de saúde da Rússia, gerando altos e baixos nas condições de saúde do país. As reformas que se iniciam em 1988 buscaram aumentar os recursos para o financiamento da saúde, reduzir a regulação estatal e modernizar a gestão centralizadora e corrupta herdada do comunismo, com vistas a melhorar a qualidade de serviços médicos brindada a população e utilizar os recursos de forma mais eficiente e resolutiva. Sob a inspiração do sistema inglês, buscou-se a descentralização na gestão dos gastos em saúde sob a forma de block-grants, distribuidos e alocados de forma per-capita para regiões de saúde com autonomia gerencial. Mas a experiência falhou, dada a dificuldade de administrar crise do estado soviético no pós-comunismo, em função das resistências burocráticas e da organização de grupos de interesse no interior do Estado.

Em meados de 1991, um novo modelo de gestão de saúde passa a ser desenhado visando substituir a estratégia de distribuir regionalmente os recursos públicos orçamentários em base per-capita por um sistema de seguro-saúde, onde as Regiões de Saúde contratariam em bases concorrenciais, seguradoras que organizariam redes de prestadores de serviços médicos para cuidar da saúde da população. Com isso se buscavam melhorias na qualidade dos serviços e aumentos na eficiência gerencial do sistema de saúde.

O novo sistema também tinha por objetivo aumentar os recursos disponíveis para a saúde, que deixariam de ser financiados apenas pelo setor público e passariam a receber contribuições de novos atores – as empresas e trabalhadores. Operadoras de seguros privados exerceriam o papel de compra dos serviços médicos e ofereceriam planos para trabalhadores formais e para o setor informal e suas familias, respectivamente. Os premios cobrados pelos seguros teriam por base cálculos atuariais baseados na idade e sexo dos beneficiarios.

Assim, em 1993 foram organizados fundos regionais de saúde (FRS) para coletar os prêmios de seguro e organizar o mix de financiamento público-privado a ser distribuido pelas asseguradoras de saúde nas 89 Regiões do país, de acordo com as preferências das empresas e dos usuários (2). Em 1996, cerca de 538 seguradoras de saúde estavam funcionando em 59 Regiões. No entanto, em 48 Regiões, dada a precariedade de oferta, as FRS exerciam simultaneamente o papel de arrecadação e asseguramento, operando como se fossem as antigas Regiões de Saúde. Ao mesmo tempo, a escassez de provedores privados de serviços, fazia com que parte substancial dos recursos fosse distribuida entre hospitais e serviços públicos, o que eliminava todos os benefícios associados à concorrência previstos na concepção do novo sistema.

Os recursos disponíveis para o financiamento dos prêmios de seguro não era suficiente para garantir um conjunto de prestações de serviço de qualidade aos beneficiários. O percentual da folha de salários estabelecido para financiar a saúde (3,6%) representava menos da metade do necessário para cobrir os custos do conjunto de serviços previstos (3).

Com todos estes problemas, a implementação da reforma foi parcial durante a primeira metade dos noventa e somente algumas das Regiões alcançaram resultados positivos. Do ponto de vista regulatório, tanto os direitos dos usuários como as responsabilidades das autoridades federal, regionais e locais não estavam suficientemente estabelecidos. Os resultados foram a fragmentação e o refortalecimento das autoridades regionais e locais de saúde. Em 1997 os FRS controlavam somente 27% dos gastos públicos em saúde, sendo os demais recursos administrados pela administração direta descentralizada. A crise fiscal levou a uma queda de 20% dos gastos públicos em saúde em 1997, comparados com os de 1991. Como decorrência, aumentaram os gastos diretos das famílias, que passaram a representar pelo menos 44% do total de gastos em saúde no país, boa parte deles relacionados a pagamentos informais a médicos e a compra, por baixo do pano, de insumos e medicamentos vendidos clandestinamente nos hospitais públicos. O quintil mais pobre da população em 1997 gastava 27% de sua renda com saúde, comparada com 9% gasto no quintil mais rico.

Após a chegada de Wladimir Putin ao Governo, no ano 2000, começou a ocorrer novamente um significativo crescimento dos gastos em saúde, com efeitos positivos no aumento da expectativa de vida e na queda da mortalidade infantil. Em 2006 os gastos em saúde recuperaram os patamares per-capita do período 1991-1993. Em 2006, Putin aprovou um plano de US$3,2 bilhões para reformar o sistema, introduzindo incentivos como o pagamento de médicos por desempenho e aumentando o gasto público em saúde para um patamar de 5% do PIB, por recomedanção da Organização Mundial da Saúde. No entanto, as reformas foram demasiado timidas e o sistema continuou padecendo das mesmas mazelas da era Yeltsin. A maior parte dos recursos se destinou a aumentar salários de pessoal de saúde (especialmente médicos) e à construção de serviços de saúde de média e alta complexidade. Nada foi feito para aumentar a eficiência do sistema e resolver os graves problemas de gestão existentes nas unidades de saúde, bem como para melhorar as estratégias de promoção e prevenção para evitar a epidemia de doenças crônicas precoces pela alta exposição da população adulta a riscos como o alcoolismo, sedentarismo e tabagismo.

Como resultado a expectativa de vida na Rússia segue sendo 11 anos mais baixa que a média da União Européia (62 anos para homens e 74 para mulheres), principalmente pela mortalidade precoce masculina provocada por fatores de risco como alcoolismo, tabagismo e causas externas (incluindo violência, acidentes de trânsito e suicídio). Cerca de 57% da mortalidade masculina na Rússia se associa a acidentes cardio-vasculares. Outros fatores de risco, como o crescimento da incidência de doenças como AIDS e tuberculose, merecem ser destacados.

Por conta de todos estes problemas o primeiro ministro Putin anunciou junto ao Parlamento Russo em abril de 2010 que, a partir de 2011 implementará novas mudanças no sistema de saúde com gastos previstos de US$ 10 bilhões para a modernização das instituições de saúde, fortalecendo a tecnologia médica, aumentando salários médicos e melhorando a eficiência dos hospitais com vistas de aumentar o acesso da população a uma saúde de qualidade. Parte dos recursos viriam do aumento da contribuição das empresas aos seguros de saúde.

O grande problema é que, até o presente momento, não existem detalhes sobre a estratégia que estaria por trás do uso destes recursos para reverter os graves problemas que mantém deterioradas as condições de saúde da população russa e as deficiências gerenciais no sistema público. Rússia gasta pouco comparativamente ao seu nivel de renda, mas certamente deveria gastar melhor. Investimentos maiores em saúde pública, com ênfase em políticas de promoção, prevenção e mudança de comportamentos de risco, poderiam a curto e médio prazo reverter as más condições de saúde da população e colocar a gestão das políticas de saúde no sentido ascendente da montanha russa, dado que a falta destas políticas está na raíz dos graves problemas que a população russa enfrenta para melhorar sua saúde

Índia: Realidades de Saúde Separadas por um Abismo Social

A configuração do sistema de saúde da Índia se assenta num paradoxo. De um lado existem centros médicos super-especializados que por sua qualidade e preço atraem pessoas de todo o mundo interessadas em tratar doenças específicas, com base em pacotes de turismo de saúde. Empresas indianas figuram entre os maiores fabricantes de fármacos. Ciência e tecnologia brotam dos melhores hospitais e universidades na Índia.

De outro lado, a maioria da população não tem assistência médica ou está sujeita a serviços públicos de baixa qualidade com pouca capacidade resolutiva para os problemas de saúde da população. Práticas médicas informais e ilegais no atendimento das comunidades mais pobres subsistem ao lado da total ausência de informação sobre os serviços existentes. Subsiste o paraíso dos profissionais não regulamentados ao lado de rígidas e certificadas estruturas de atenção médica para as classes média e alta e para a cobertura de parâmetros internacionais de acreditação visando alcançar a clientela dos planos internacionais de saúde.

O gasto público em saúde na Índia – cerca de 1% do PIB – é insuficiente para atender as necessidades básicas da população. Especialistas acreditam que o gasto deveria estar entre 2,5% e 3,5% do PIB para que fosse possível oferecer um pacote essencial de serviços de saúde. Estes recursos não deveriam ser somente gastos com serviços médicos, mas essencialmente com promoção, prevenção, educação sanitária e controle de fatores ambientais, alcançando os diferentes matizes sociais, econômicas e culturais da sociedade indiana. Também seria de grande relevância incluir programas de educação sanitária em todos os níveis de escolaridade do país.

Ainda que a saúde na Índia seja dirigida pelo setor público, existe muito pouca coordenação entre os niveis centrais, regionais e locais de Governo na condução do processo. Algumas regiões conseguem implementar programas bem sucedidos, mas a diversidade é enorme. Desde os anos setenta se fala em reformas de saúde na Índia, as quais constam de seus planos quinquenais. No entanto, o avanço das reformas tem sempre sido aquém do programado.

Cerca de 75% dos gastos em saúde provém, diretamente, dos orçamentos familiares os quais financiam ações ineficientes e inefetivas, seja pela falta de conhecimento das famílias ao procurar os serviços, seja pela baixa qualidade do setor privado que presta serviços para os grupos de baixa renda. Com uma enorme quantidade de serviços curativos, tratamentos incompletos e falta de acompanhamento integral das condições críticas de saúde da população, os resultados derivados da utilização dos gastos diretos das famílias não levam a uma efetiva proteção.

Para mitigar estes problemas, o governo vem incentivando parcerias público-privadas em saúde onde, mesmo pagando pelos serviços, a população poderia estar protegida por acompanhamento médico posterior, tornando os serviços prestados mais efetivos e resolutivos. Uma outra alternativa seria aumentar a cobertura de seguros de saúde. No entanto, somente 3% da população indiana é coberta por seguros médicos os quais se organizam para a classe média alta em moldes similares as HMO´s norte-americanas. O governo vem buscando discutir com as empresas de seguro médico existentes no país, visando criar modelos de seguro saúde de baixo custo e acessíveis à população com rendimentos mais baixos.

Embora o Governo reconheça a necessidade de mover-se em direção a uma solução para estes problemas, questões associadas a governabilidade de uma nação complexa como a Índia tornam difícil soluções de curto prazo. En fins de 2010, em pronunciamento a imprensa, Montek Singh Ahluwalia, Chefe da Comissão de Nacional de Planejamento, assumiu que o Governo deveria implementar um processo urgente de reforma de Saúde.

Na visão de Tapan Ray, ex-diretor geral da Organização de Produtores Farmacêuticos da Índia (OPPI), estas reformas deveriam estar baseadas em políticas que: (a) levassem a um melhor balanço entre prevenção e atenção a saúde; (b) incrementassem as parceiras público-privadas direcionadas por objetivos sanitários, especialmente para os cuidados secundários e ternciários aos níveis estadual e local; (c) subsidiassem a atenção e os gastos de saúde aos grupos de menor renda, especialmente de medicamentos, gerando incentivos fiscais para tal; (d) extendessem o modelo de asseguramento com baixos custos e bons resultados para os grupos de menor renda; (e) criassem entidades reguladoras independentes para supervisionar os serviços de saúde, não só dos prestadores mas também dos seguradores; (f) aumentassem a transparência e reduzissem a corrupção no setor público da área de saúde, fazendo com que a gestão pública se torne mais eficiente a custos mais baixos, e; (g) permitissem que o setor privado seja remunerado de forma justa e que tenha incentivos para manter-ne, não somente nas áreas de oferta de serviços, mas também de asseguramento.

Assim, boas intenções não faltam. Mas quem vai por o guiso no rabo do gato para reduzir o abismo de cidadania que separa diferentes castas no interior da sociedade partida?

As reformas de saúde na China

Antes de 1978, a China logrou progressivamente o crescimento do acesso de sua população a serviços de saúde aravés de políticas de atenção primária e médicos de “pés descalços”, com formação mínima essencial para cuidados básicos que estendiam a atenção médica às comunidades rurais pobres. Paralelamente, a política de um filho por casal reduziu a fecundidade e com ela os problemas que em geral afetam em larga escala a saúde das mulheres nos países de baixa renda. A partir de 1978, com a introdução de reformas de mercado e liberalização econômica de vários setores produtivos e sociais, a saúde universal e gratuita provida progressivamente desaparece. Estimava-se que, antes de 1978 somente 20% da população não estava coberta por serviços de saúde (notadamente na área rural), mas após 1978 a população não coberta aumentou para patamares próximos a 90% ao final dos anos noventa. Em 2005, os orçamentos familiares respondiam por 52% dos gastos com saúde. O gasto público representava apenas 40% e os seguros privados alcançavam 8%. As áreas que se tornaram mais desprotegidas foram as comunidades rurais, onde entre 1978 e 2003 houve um progressivo desmonte das estruturas públicas de cobertura de saúde. A partir de 2003 foi criado um seguro médico rural para a cobertura de um conjunto essencial de prestações e serviços de saúde.

Estudos preliminares mostram que 30% das famílias chinesas incorrem em gastos catastróficos com saúde, situação que é ainda mais grave quando se observa o rápido processo de envelhecimento da população chinesa derivado de um antigo e planejado processo de redução da fecundidade conduzido pelo Estado. Em 2003, os gastos com medicamentos representavam cerca de 40% dos gastos de saúde das famílias chinesas. Dadas estas circunstâncias, a população chinesa tem estado descontente com os altos custos e a desproteção que o sistema de saúde tem representado num país onde a renda per-capita e os salários estão aquém do alcançado em países com o mesmo grau de produtividade e desenvolvimento.

Em abril de 2009, o governo chinês anunciou uma reforma, com o objetivo principal de retomar o processo de universalização da saúde. Entre 2009 e 2011 são projetados investimentos públicos em saúde de US$124 bilhões, associados a uma nova regulação e diretrizes para a reforma setorial. Estima-se que os recursos deste processo serão distribuidos da seguinte forma: cerca de 50% para expandir a cobertura de seguro médico, 30% para a construção e reforma dos sistemas de saúde rural, e os 20% restantes serão utilizados para financiar os hospitais públicos.

A atenção básica será fornecida como um serviço público universal, buscando resolver os problemas que levaram a intensas reclamações do público sobre os altos custos médicos. Serviços médicos básicos estarão disponíveis para todos em 2011, com o objetivo de longo prazo de alcançar a cobertura universal de saúde, incluindo os de alta e média complexidade, até 2020. Os custos da reforma da saúde serão financiados conjuntamente pelos governos central e local, cabendo ao governo central cerca de 40% do investimento total.

Os hospitais públicos sem fins lucrativos continuarão a ser os principais fornecedores de serviços de saúde. O governo central vai financiar a construção de 2.000 hospitais regionais e 29.000 hospitais municípais. Serão construídos 3.700 centros comunitários de saúde e 11.000 postos de saúde ao nível local até 2011.

Desde que a reforma foi anunciada em abril de 2009, uma série de normas e diretrizes foram promulgadas, destacando-se aquelas para a construção e padronização de unidades de saúde, critérios para o estabelecimento de preços de medicamentos essenciais e orientações sobre o funcionamento e desenvolvimento de aldeias de médicos (médicos de família). Mais recentemente, em fevereiro de 2010, foram promulgadas as diretrizes para a reforma dos hospitais públicos em 16 cidades-piloto.

Atualmente os hospitais públicos atuam como empresas privadas monopolisas em cada região. Os parcos recursos governamentais para seu financiamento são complementados com receitas oriundas da venda de serviços, de medicamentos e de insumos de saúde para a população. Em 2007, somente a venda de medicamentos representava 53% da receita dos hospitais públicos. Os pagamentos por serviços representavam 39% e os fundos do Governo somente contribuiam com 8% das receitas totais. Ao mesmo tempo os hospitais públicos estão autorizados a contabilizar um lucro de até 15% nas vendas de medicamentos. Embora essa abordagem orientada para o mercado tenha melhorado a qualidade dos serviços médicos nos últimos anos, também resultou em aumento dos custos, penalizando os orçamentos familiares.

A partir de 2009, o lucro derivado da venda de medicamentos não será mais permitido e os gastos das famílias com saúde deverão ser sensivelmente reduzidos. Mas ainda existem dúvidas se os recursos adicionais prometidos pelo Governo poderão financiar eventuais déficits nos hospitais públicos. Apesar dos elevados valores de investimento, a reforma de saúde na China deverá ser um processo demorado.

Em linhas gerais, os cinco principais pontos da reforma de saúde proposta pelo Governo Chinês são:

(a) Criar um sistema básico de seguro de saúde para a população urbana, e outro para a população rural, baseado em cooperativas médicas. Estes dois sistemas deverão cobrir 90% da população do país, sendo os 10% restantes cobertos por outros sistemas de seguros de saúde públicos e privados previamente já existentes (incluindo para os aposentados, estudantes universitários, militares e outros). O governo subsidiará o seguro para aqueles que não tem capacidade de pagamento.

(b) Criar um sistema nacional de garantia de medicamentos essenciais: Uma lista preliminar de medicamentos essenciais já foi divulgada em 2009 e deverá ser revisada regularmente, em função de inovações e redefinições de prioridades de saúde. Para oferecer estes medicamentos, as empresas farmacêuticas seriam reestruturadas com o aprimoramento de incentivos de mercado e com investimentos para que alcancem a escala necessária para atender as prioridades definidas, de forma competitiva, seguindo normas de produção, regulação e distribuição estabelecidas pelo setor público. Critérios para a seleção racional de medicamentos também serão estabelecidos.

(c) Melhoria dos Serviços Básicos de Saúde: A construção e reforço de unidades básicas de saúde e hospitais se realizará para melhorar a oferta e qualidade da saúde nos três níveis de Governo. Ao mesmo tempo, o Governo compensará as instituições não-governamentais que prestarem serviços de atenção primária aos governos regionais e locais. Serão realizados esforços para a formação de médicos generalistas e de outros profissionais para estas novas unidades de saúde. O financiamento será feito através de taxas de serviços e subsídios governamentais.

(d) Promover a equalização gradual dos serviços básicos de saúde pública: Será estabelecido um registro eletrônico de moradores de saúde a ser gerenciado, de forma padronizada, nacionalmente, abrangendo todos os moradores urbanos e rurais, que passarão a ter acesso a um conjunto homogêneo de serviços básicos em todo o território nacional, incluindo ações preventivas e serviços especiais para grupos de idade e grupos de risco. A base de dados gerada por este registro permitirá a portabilidade do seguro médico entre territórios e cidades, gerando estatísticas administrativas, financeiras, epidemiológicas e de resultados em saúde que serão usadas não apenas para o monitoramento e avaliação, mas também para o planejamento.

(e) Impulsionar projetos piloto para a implementação da reforma: O governo escolheu 16 cidades-piloto para acompanhar e testar inovações no processo de implementação da reforma (seis na região central da China, seis no leste, e quatro no oeste). O governo vai precisar de tempo para avaliar o sucesso destes primeiros ensaios antes que a reforma da saúde proposta possa ser implementada ao nível nacional.

Considerações Finais

Por tudo o que foi descrito, não se pode dizer que os BRIC´s tem estratégias similares para alcançar a universalização em saúde, ainda que todos explicitem tal intenção em suas Constituições e Cartas de Direitos Sociais. A distância deste objetivo e as estratégias para alcançar são muito distintas, assim como a eficiência das políticas implementadas, os recursos gastos e seus resultados.

Se classificarmos os BRIC´s quanto a duas características: magnitude dos gastos (maiores ou menores) e resultados básicos alcançados (melhores ou piores) vamos encontrar quatro situações distintas. O Brasil pode ser classificado como um país onde os gastos são maiores e os resultados são melhores. A Rússia ingressa no nivel onde os gastos são maiores, mas os resultados piores. A Índia corresponde a uma situação onde os gastos são menores e os resultados piores e a China pode ser representada com gastos menores e resultados melhores.

Vale mencionar, no entanto, que a vantagem comparativa da China - expressa em alcançar melhores resultados com menos gastos - se encontra influenciada por sua forma de Governo, ainda marcada pelo controle pleno do Estado e pela falta de liberdades civis. Com isso, o Governo tem a capacidade de fixar os preços dos serviços, controlar salários e padronizar os resultados a serem alcançados, com punições severas para aqueles que não cumprem. Na medida em que as liberdades democráticas forem estabelecidas, a economia política para o gerenciamento de custos e qualidade em saúde torna-se muito mais complexa.

Na medida em que o tempo passa, os BRIC´s vão tendo mais desafios para enfrentar. O primeiro deles, é o da equidade. Todos ainda passam por sociedades divididas com contingentes expressivos de pobreza. O segundo é o da eficiência dos serviços. Mudar a eficiência não é somente um tema de mudança cultural, mas também de arbitragem do jogo de interesses daqueles que operam o dia a dia dos serviços. O terceiro desafio é o do envelhecimento. Todos estes países já estão passando por um progressivo avalanche de doenças crônicas (em alguns casos com mortalidade precoce, como na Rússia) sem que montem estratégicas eficazes de promoção e prevenção que reduzam o custo da atenção e prolonguem a vida. O quarto desafio e o da sustentabilidade. Que políticas fiscais poderão sustentar os sistemas de saúde de países que ainda não construiram seu desenvolvimento e capital humano e social básico para enfrentar sistemas de saúde maduros como os existentes nos países desenvolvidos, que apesar de estarem em crise, tem mais flexibilidade para encontrar saídas de médio prazo?

Notas

(1) Graham, C. (2008), Happiness and Health: Lessons – and Questions – for Policy. Health Affairs: January-February.

(2) A Perestroika (palavra em russo que significa reestruturação) foi conhecida internacionalmente como o processo iniciado por Michail Gorbachov após sua eleição como Secretário Geral do Partido Comunista na Rússia, em 1985. O processo levou a uma descentralização, a liberalização econômica e ao uso de mecanismos de mercado para aumentar a eficiência e evitar a crise econômica que ameaçava a economia da extinta União Soviética.

(3) O Artigo 41 da Constituição Russa de 1993 continuava a garantir direito gratuito e universal da população aos serviços de saúde, mas através de instituições de seguro-saúde e não através de financiamento direto do Estado.

(4) Ver Rosenfeld, B. (2010), The Crises of Russian Health Care and Attempts at Reform, Ed. Rand Corporation, http://www.rand.org/pubs/conf_proceedings/CF124/CF124.chap5.html, October, Acessado em Novembro de 2010.

(5) Ver Womak, H. (2008), Russian next president needs to tackle health reforms, in The Lancet, Vol. 371, Issue 9614, Pages 711-714, March 2008.

(6) Ray, Tapan, Prescribing 10 steps for Comprehensive Health Care Reforms in India, http://www.tapanray.in/profiles/blogs/gone-2010comes-2011-looking?xg_source=activity

A Saude em 2010 - Os Desafios da Universalização

2010-12-30T16:34:00.030-07:00

André Medici

O mundo ainda está longe de alcançar a universalização de condições mínimas de saúde para todos, mas é sobretudo na área de políticas de saúde que ocorreram algumas transformações que podem influenciar o futuro dos sistemas de saúde ao nivel mundial. Em 2010 o discurso da universalização deu saltos importantes na consciência dos países desenvolvidos, embora ainda existam grandes desafios a enfrentar.

Desastres Naturais, Efeitos Climáticos e Epidemias

As condições de saúde em 2010 foram fortemente afetadas por desastres naturais e doenças transmissíveis, localizados em países institucionalmente frágeis. Entre janeiro e novembro, mais de 260 mil pessoas morreram por causa de desastres naturais, como terremotos, enchentes e furacões, comparadas com 15 mil em 2009. Terremotos e enchentes na China mataram mais de 4 mil pessoas. O terremoto do Haiti, além de matar 222 mil pessoas de acordo com cifras oficiais, trouxe a destruição do já débil sistema de saúde daquele país. Mesmo com toda a ajuda internacional, o esforço de reconstrução do Haití tem sido lento e o país se encontra ameaçado por uma forte epidemia de cólera, contabilizando, ao final de novembro, mais de 60 mil casos desta doença com 1500 vítimas fatais.

Questões climáticas como furacões, inundações e ondas de calor mataram cerca de 17 mil pessoas em 2010. Registros preliminares mostram que 18 países experimentaram as mais altas temperaturas de sua história no ano que se encerra. As enchentes mataram 2 mil pessoas no Paquistão e devastaram uma enorme área densamente povoada que ficou desprovida de serviços de saúde e medicamentos para milhões de habitantes. Cerca de 21 mil mortes estiveram associadas a mudanças climáticas em 2010, segundo dados da OXFAM.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) o aquecimento global pode estar contribuindo para a morte de 150 mil pessoas a cada nao(especialmente crianças) pelos efeitos na quebra das safras agrícolas nos países pobres, trazendo o aumento da desnutrição e o crescimento da incidência de diarreia e malária. Mantida a tendência ao aquecimento global, estes números poderiam dobrar até 2030.

Mesmo com todos os avanços tecnológicos, a maioria dos países, especialmente os mais pobres, não tem ainda meios para controlar os efeitos das catástrofes naturais sobre a mortalidade e a morbidade. A ajuda internacional tem contribuido para mitigar o problema. Dados do Institute for Health Metrics and Evaluation da Universidade de Washington mostram que em 2010 os recursos estimados para assistência internacional chegaram a US$ 26,9 bilhões, representando um aumento de 6,7% em relação a 2009 (1). Mas mesmo com o aumento dos recursos, os esforços de coordenação e eficiência no uso dos mesmos merecem mais atenção, especialmente para que sejam implantados programas sustentáveis no futuro próximo.

Pelo lado positivo, o retorno da Gripe A, esperado pelos especialistas, não ocorreu. Em 2010 o mundo viveu uma fase pós-pandêmica da doença. Campanhas de vacinação contra a polio na África foram extremamente bem sucedidas, vacinando 72 milhões de pessoas, mas o inferno das doenças transmissíveis ainda afeta a vida dos mais pobres em várias partes do mundo.

As irremediáveis promessas não cumpridas de saúde para todos

Todos reconhecem que muitos obstáculos ainda devem ser removidos para que o sonho da universalização se concretize. Já se passou uma década desde que o lema Saúde para Todos no Ano 2000, proclamado como meta pela OMS durante a Conferencia de Alma Ata (1978) não se realizou. E apesar dos progressos registrados na melhoria da saúde mundial, no crescimento da esperança de vida e na redução da mortalidade infantil, as metas formuladas pelas Nações Unidas para 2015, relacionadas aos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) padecem do risco de não serem também alcançadas.

Considerando o ODM número 4 – reduzir em dois terços a mortalidade de menores de 5 anos entre 1990 e 2015 – observa-se que a cada ano morrem 3,7 milhões de crianças antes de completar 5 anos de idade. Entre 1990 e 2008 as taxas mundiais de mortalidade entre menores de 5 anos se reduziram de 100 para 72, mas a meta de chegar a 33 por mil em 2015 parece estar fora de alcance. Uma em cada sete crianças na África Subsahariana morre antes de completar 5 anos de idade. Entre os 67 países com as maiores taxas de mortalidade infantil, apenas 10 serão capazes de atingir a meta, de acordo com os dados do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) que acompanha os ODM (2).

O ODM número 5 – melhorar a saúde materna reduzindo em dois terços a taxa de mortalidade materna entre 1990 e 2015 – é outro em risco de não ser alcançado. Cerca de 350 mil mulheres morrem a cada ano por causas maternas, das quais 99% nos países em desenvolvimento. Em 2008, somente 63% dos nascimentos mundiais foram assistidos por pessoal minimanente qualificado, não aumentando significativamente em relação a 1990, quando esse percentual era de 53%. Na África sub-sahariana uma em cada 30 mulheres estão em risco de morrer por causas maternas comparada com uma em cada 5.600 nos países desenvolvidos. As taxas de mortalidade materna por 100 mil nascidos vivos aumentaram em vários dos países mais pobres entre 1990 e 2005: em Niger, de 1200 para 1800 e no Afganistão, de 1700 para 1800, só para dar alguns exemplos. E as reduções de dois terços estão longe de ocorrer. Em Angola as taxas de mortalidade materna se reduziram de 1900 para 1400, No Haiti, de 1100 para 670 e no Brasil de 220 para 120, entre os mesmos anos, somente para dar alguns exemplos (3).

Em relação ao ODM número 6 , uma de suas metas – estancar e reverter a expansão da infecção por HIV-AIDS – foi definitivamente alcançada. O número de casos registrados de AIDS, ao nivel mundial, alcançou um máximo de 3,5 milhões em 1996, reduzindo-se para 2,7 milhões em 2008 e o número anual de mortes registradas pela doença se reduziu de 2,2 milhões para 2,0 milhões entre 2004 e 2008. Embora estabilizada na maioria dos países, segue crescento em algumas áreas como a Europa do Leste e a Ásia Central. Mesmo assim se estima que 33,4 milhões de pessoas viviam com AIDS em 2008.

Outra meta relativa ao ODM 6 – atingir tratamento universal para a AIDS até 2010 – não foi alcançada, mas se pode dizer que praticamente todos tem acesso aos tratamentos com anti-retrovirais nos países desenvolvidos e que, nos últimos 5 anos, esse acesso aumentou 10 vezes entre aqueles portadores da doença nos países em desenvolvimento. Mas os custos de atingir tratamento universal são definitivamente proibitivos, especialmente para os países da África Sub-sahariana que concentram dois terços dos casos mundiais de AIDS.

A terceira meta associada ao ODM 6 – conter e reverter a tendência mundial ao aumento da malária e tuberculose até 2015 - também parece não estar em vias de ser alcançada, em que pesem os progressos associados ao surgimento de medicamentos e processos mais eficientes de gestão clínica para o tratamento da doença. Porém, metade da população mundial está em risco de contrair malária. Em 2008 foram estimados 243 milhões de casos que causaram 863 mil mortes ao nivel mundial, das quais 89% ocorreram na África. As doações internacionais para o combate a malária tem aumentado fortemente, mas menos de 30% dos US$ 6 bilhões anuais necessários para alcançar a meta, através da distribuição de medicamentos, tratamentos e mosquiteiros para protegerem camas, foram obtidos em 2010. No caso da tuberculose, cerca de 11 mihões de pessoas, concentradas majoritariamente nos países de mais baixa renda, ainda pacedem da doença. No entanto, o número de novos casos caiu de 143 para 139 por 100 mil, entre 2004 e 2008, o que mostra que a doença está em fase de reversão (4).

Mais perto do Acesso Universal?

A esperança de alcançar de forma sustentável a cobertura universal de saúde foi o tema do relatório da OMS em 2010 (5). O informe aponta caminhos, baseados nas experiências de vários países, em como alcançar o acesso universal a saúde. Ele estima que 20% a 40% dos gastos mundiais em saúde são desperdiçados por ineficiência. Mostra que boa parte desta ineficiencia está associada aos gastos diretos das famílias que atingem proporções superiores a 20% dos gastos totais em saúde nos paises onde os sistemas estruturados são mais ineficientes. Os gastos diretos das famílias poderiam ser canalizados para sistemas de seguro ou de pré-pagamento, que são a forma mais eficiente de potencializar a cobertura com qualidade em saúde.

De acordo com o informe da OMS de 2010, os maiores problemas para que se alcance acesso universal à saúde nos países mais pobres são: (a) a falta de recursos e de disponibilidade de serviços de saúde, (b) o excessivo desperdício dos recursos de saúde na forma de gastos diretos das famílias e (c) o uso ineficiênte dos recursos (públicos e privados) gastos em saúde. Os dados mostram que os países mais pobres gastam em média US$ 32 per capita por ano com saúde e que seria necessário pelo menos US$60 para que se possa financiar seguros que oferecem um conjunto essencial de serviços de saúde capaz de lograr uma universalização de saúde sustentável e de qualidade.

O acesso universal só poderia ser alcançado, na visão do Informe 2010 da OMS, através:

(a) Do aumento da disponibilidade de serviços de saúde aonde estão os mais pobres, reduzindo as barreiras físicas, geográficas e econômicas de acesso para estes grupos;

(b) Do aumento sustentável dos recursos disponíveis, através de melhor arrecadação e maior destinação de percentuais dos orçamentos públicos para subsidar saúde para os mais pobres;

(c) Da progressiva redução dos gastos diretos das famílias e sua transformação em mecanismos de asseguramento baseados em formas de pre-pagamento;

(d) Da redução das ineficiências no uso dos recursos para a saúde pelas instituições públicas e privadas que os administram através de processos gerenciais mais racionais e submetidos ao controle e supervisão, como forma de evitar a corrupção, e;

(e) Do crescimento do conjunto de serviços básicos que integram a cobertura universal, incorporando, de forma sustentável os tratamentos mais custo-efetivos para as doenças que mais contribuem para o aumento da morbi-mortalidade.

Em 2010 ocorreram fatos que poderão mudar tendências mundiais relacionadas à cobertura, qualidade e resolutividade das políticas de saúde. Tudo indica que a sociedade consolida progressivamente o pensamento que a saúde é um direito social universal e vários países avançam mais nessa direção. Vejamos alguns exemplos e seus problemas.

O Plano Obama de Saúde

A viabilidade da universalização da saúde depende das oportunidades geradas para aqueles que não conseguem acesso aos sistemas de seguro de saúde. Este foi o caminho traçado pelo Presidente Barak Obama, dos Estados Unidos, ao assinar, na histórica data de 23 de março de 2010 a legislação que cria uma atenção médica sustentável e de proteção aos direitos dos pacientes (Patient Protection and Affordable Care Act - PPACA). Os efeitos de longo prazo deste ato seriam, primeiramente, a eliminação do 16% de norte-americanos sem cobertura de atenção médica e, ao mesmo tempo, a redução nos próximos 10 anos do défict de US$143 billhões hoje atribuido a programas públicos de saúde.

Entre as medidas associadas ao ato estão a proibição das seguradoras de saúde de negar cobertura ou recusar pedidos de afiliação baseados em pré-existências, a expansão da elegibilidade do Medicaid – o plano de saúde público para os mais pobres; a criação de subsídios públicos para os prêmios de seguro saúde nas empresas de porte médio e pequeno, associado à obrigatoriedade de organizarem ou oferecerem planos de seguro aos seus trabalhadores, a criação de planos de saúde comunitários para os trabalhadores informais e comunidades pobres, a portabilidade automática dos seguros de saúde e a obrigatoriedade de todos terem um seguro saúde, sob a pena de pagar penalidades fiscais no imposto de renda.

Mas ainda que aprovado pelo Congresso Norte Americano, implementar o plano de saúde proposto pelo Governo Obama não será uma tarefa fácil. O Partido Republicano e grupos similares à direita da política americana, como o movimento do partido do chá (Tea Party Moviment) fazem forte oposição a vários ítens da reforma, especialmente o fato de tornar mandatória a afiliação de todos à um plano de saúde, considerada inconstitucional. Também acham que o Plano aumentará ainda mais os gastos de saúde e que não é sustentável. A votação da lei, em março de 2010, foi a mais disputada de toda a história recente do poder legislativo federal norte-americano e não houve um único republicano na Câmara ou no Senado que tenha votado a favor do projeto.

A oposição continua atacando a Lei com base em argumentos como o aumento da tributação sobre os chamados "Planos de saúde Cadillac" (com cobertura farta e preços exorbitantes para executivos de grande empresas) e o financiamento público do subsídio aos mais pobres. Mesmo que o Governo tenha perdido a possibilidade de incorporar a chamada Opção Pública na votação do Projeto de Lei no Congresso (criando uma seguradora pública como uma opção extra para os consumidores, a qual concorreria com as seguradoras privadas), os republicanos seguem dizendo que o PPACA é estatizante e reduz o peso do setor privado num ramo da economia, como a saúde, que sempre foi liderado pela livre iniciativa.

Tanto o governo como as seguradoras de planos de saúde tem argumentado que tornar o seguro de saúde obrigatório para todos é um pré-requisito necessário para atingir a universalidade, a equidade e a viabilidade financeira dos planos de saúde. Neste último caso, a Lei impediria que as pessoas venham a comprar um seguro de saúde somente quando ficam doentes, incorrendo em custos exorbitantes que são socializados com todos os assegurados. En fins de 2010 o tema da obrigatoriedade de tributação dos Planos de Saúde foi levado aos tribunais e alguns juízes da suprema corte atuaram em favor dos argumentos dos republicanos, agora fortalecidos pela maioria republicana na Câmara (não no senado) conquistada com as eleições de outubro de 2010.

A verdade é que se o Plano não for implementado, o Presidente Obama não cumprirá a promessa de universalizar o acesso a saúde e incorporar os 16% de americanos sem cobertura. Uma pesquisa financiada em 2010 pelo The Commonwealth Fund (6), evidenciou que 33% dos americanos não vão ao médico porque não tem dinheiro, comparados com um intervalo entre 5% e 22% encontrado em dez países desenvolvidos. Os dados abaixo mostram outros interessantes resultados desta pesquisa que evidenciam as deficiências do sistema norte-americano comparado com outros países desenvolvidos.

A não implementação do Plano impedirá aos Estados Unidos reduzir o déficit e o país continuará aumentando seus gastos com saúde, que de acordo com as projeções poderão superar os 30% do PIB até 2050. O país continuará a ter uma esperança de vida abaixo da média dos países da OCDE e sua população manterá um grau de instatisfação elevado com o atendimento que recebe. O destino, portanto, para 2011, está nas mãos do aumento da popularidade de Obama, hoje baixa, e da recuperação progressiva da economia norte-americana que ainda convive com uma taxa de desemprego de 10%. Está também na capacidade da maioria republicana conquistada nas últimas eleições da Câmara, em entender o que será melhor para o país, em matéria de organização do sistema de saúde, nos próximos anos.

A Sustentabilidade dos Sistemas Europeus de Saúde e as Medidas Racionalizadoras

Problemas de sustentabilidade também tem afetado a dinâmica do sistema de saúde europeu, considerado um dos mais próximos dos ideias de universalização. A crise econômica européia se aprofundou em 2010, levando diversos países a tentar reformar seus generosos sistemas de bem estar social, incluindo a prestação de serviços de saúde universais, em dois sentidos: racionalizando os gastos e aumentando as possibilidades de financiamento. Vejamos alguns exemplos:

Alemanha: O parlamento alemão votou em novembro de 2010 uma lei que introduz uma Reforma no sistema público de saúde, a começar em 2011. A reforma introduz tarifas de capitação fixas que serão pagas pelos beneficiários às empresas seguradoras, hoje financiadas com recursos fiscais e da seguridade social, todas as vezes que os custos do sistema aumentarem. Concede um aumento na contribuição dos empregados sobre a folha de salários, de 7,9% para 8,2%, ficando fixa em 7,3% a contribuição das empresas. Com isso repassa as pressões de custos do sistema de seguro saúde para os empregados. Como as empresas de seguro saúde esperam um deficit de E$ 9 bilhões em 2011, a idéia é fazer com que este deficit deixe de ser financiado pelo Estado (ou pelo aumento das contribuições compulsórias) e passe a ser financidado pelos beneficiários através dos recursos capitados. Boa parte das pressões de custos vem do aumento das doenças crônicas associadas ao envelhecimento da população e à introdução de novas tecnologias e medicamentos. O Governo alemâo pretende, no futuro, criar um seguro privado que complemente o seguro público existente. Ainda que tenha passado no legislativo, a reforma enfrenta forte oposição da população que desde 2005, quando tentaram introduzir mecanismo de financiamento similar, se manifestou contrariamente ao sistema de capitação.

Reino Unido – O sistema inglês tem apresentado também problemas graves de crescimento dos gastos e redução de produtividade da saúde, especialmente no setor público. Em 2010 se estima que o gasto em saúde inglês ficará entre 10,5% e 11% do PIB, valor bem superior à média dos países europeus e mais do dobro (como porcentagem do PIB) do gasto pelos países escandinavos e Nova Zelândia. O sistema enfrenta insatisfações quanto ao tempo de espera para uso dos serviços. Neste sentido o Governo começou uma reforma do Serviço Nacional de Saúde (NHS), gastando ao redor de L$1,7 bilhões em sua reorganização, com vistas a reduzir gastos futuros. A reorganização do sistema de saúde eliminará as 10 autoridades regionais de saúde e os 152 escritórios locais de atenção primária de saúde (primary care trusts), criando, no lugar desta estrutura, centenas de novas unidades de saúde da família que, somadas as já existentes, remontarão uma estrutura mais descentralizada e autônoma no setor, a ser gerenciada por médicos ordenadores de despesa (GP fund holders). Também se aumentará a autonomia dos hospitais que passarão a competir mais para receber a preferênca dos ordenadores de despesa, que tem o contacto direto com os pacientes. Médicos, serviços e hospitais passarão a ser remunerados por resultados alcançados ao nivel dos pacientes, e não mais por insumos utilizados ou serviços produzidos. Esta medida tirará o emprego de mais de 25 mil administradores de saúde. No entanto, ainda não está certa a velocidade de implementação destas mudanças, que enfrentarão forte resistência de sindicatos e profissionais de saúde fora da estrutura dos GP fund holders. Estima-se que os custos totais da reorganização ficarão entre L$2 and L$3 bilhões e os críticos dizem que não está assegurado que tais reformas melhorarão a qualidade da atenção aos pacientes e permitirão economizar os até L$300 milhões prometidos dos L$100 bilhões projetados para serem gastos pelo sistema em 2012, caso as mudanças não comecem a ser implementadas (7).

Com a ameaça da crise, muitos outros países europeus deverão impor medidas racionalizadoras aos seus sistemas de saúde em 2011. Tais medidas tendem normalmente a aumentar a desproteção dos mais jóvens e tirar do sistema a proteção ainda hoje existente em alguns países aos imigrantes ilegais que buscam pular a cerca para ter acesso a direitos sociais que não existem em seus países de origem. As prioridades numa Europa envelhecida populacionalmente, se mantem em tentar ainda racionalizar os altos custos de saúde para as pessoas de terceira idade. Mas até onde se poderá chegar no esforço de cortar gastos e racionalizar a cobertura mantendo o universalização, sem que a economia retome seu crescimento?

Considerações Finais

Apesar de todos os esforços, a universalização em saúde ainda é uma promessa distante. Especialmente porque ela tem diversos caminhos para ser alcançada. Alguns deles podem levar a melhores e mais rápidos resultados enquanto outros podem nunca chegar a resultado algum. O equilíbrio entre o que se vai gastar e como gastar é um dos pontos nevrálgicos da discussão nos países desenvolvidos. Que dirá então nos países em desenvolvimento, onde os recursos são escassos e as inequidades são ainda maiores?

Os exageros tanto do Estado como do Mercado provam a cada dia que soluções extremas e radicais não levam a sistemas de saúde que cumpram os propósitos de universalização com equidade. Desde a falência dos sistemas de saúde estatistas do leste europeu até os ensinamentos de Kenneth Arrow nos anos sessenta, se sabe que um bom mix de funções públicas e privadas, com políticas regulatórias adequadas, parece ser o melhor caminho para garantir um sistema de saúde que compatibilize as necessidades individuais com a responsabilidade coletiva do quê e como financiar.

Em outras palavras, uma política universal adequada de saúde passa por garantir o acesso com recursos públicos aos que realmente não podem pagar e cobrar maior responsabilidade (inclusive financeira) dos que podem pagar para cuidar de sua saúde. Muitos países em desenvolvimento se esquecem disso ou querem tapar o sol com a peneira. Preferem garantir uma falsa igualdade que beneficia os mais ricos. Estes pegam “carona” nos parcos recursos públicos que deveriam ser destinados àqueles que não podem pagar. E o Estado, em nome da igualdade, permite que os mais ricos comam os brioches do sistema, deixando as migalhas cairem para os mais pobres.

Muito há ainda que fazer, no âmbito da saúde coletiva, para contribuir com uma melhor qualidade da saúde, reduzindo a pressão de custos do sistema. Trata-se de eliminar ou controlar os determinantes sociais da doença, ou seja, os fatores ambientais, sociais, econômicos e culturais que levam ao descontrole no aumento das doenças crônicas, transmissíveis e da morbi-mortalidade por violência que ainda cresce em grande escala nos países em desenvolvimento e nas regiões mais pobres do mundo.

O Estado, por sua vez deve continuar a aumentar a regulação adequada, o monitoramento e a avaliação das políticas de saúde, acompanhando os contratos com asseguradores para aumentar a eficiência administrativa e clínica dos serviços de saúde, reduzindo a assimetria de informação e criando instrumentos para o uso racional dos recursos envolvidos no setor.

Países emergentes como China, Índia e Rússia são aqueles que mais tem que se desdobrar em avançar em soluções para o imenso fosso que os separa do esforço mínimo já alcançado em outras áreas em desenvolvimento, como a América Latina. Este será o tema da próxima postagem.

Referencias

1. The Institute for Health Metrics and Evaluation, Financing Global Health 2010: Development Assistance and Country Spending in Economic Uncertainty, Ed. Institute for Health Metrics and Evaluation, University of Washington, Seatle, 2010.

2. Ver http://www.un.org/millenniumgoals/pdf/MDG_FS_4_EN.pdf, acessado em 30 de dezembro de 2010. Varias fontes de referência podem ser buscadas em relação aos ODM cabendo destacar The Millennium Development Goals Report 2010, United Nations; UN MDG Database (mdgs.un.org); MDG Monitor Website (www.mdgmonitor.org), UN Development Programme (UNDP); What Will It Take to Achieve the Millennium Development Goals? – An International Assessment 2010, UNDP; UN Children’s Fund (UNICEF) website (http://www.unicef.org/).

3. Para mortalidade materna ver as páginas http://www.un.org/millenniumgoals/pdf/MDG_FS_5_EN_new.pdf e http://www.mdgmonitor.org/map.cfm?goal=4&indicator=0&cd=, ambas acessadas em 30 de dezembro de 2010.

4. Ver http://www.un.org/millenniumgoals/pdf/MDG_FS_6_EN.pdf acessado em 30 de dezembro de 2010.

5. WHO, World Health Report 2010 – Health Systems Financing: The Path to Universal Coverage, Ed. The World Health Organization, Geneva, 2010.

6. O estudo foi publicado na revsta Health Affairs. Ver Schoen, C.M.S. et al., How Health InsuranceDesign Affects Access to Care and Costs, by Income, in Eleven Countries, Health Affairs Web First, November 18, 2010. Ver http://mobile.commonwealthfund.org/Content/Publications/In-the-Literature/2010/Nov/How-Health-Insurance-Design-Access-Care-Costs.aspx

7. Ver NHS Confederation, Revision of the Operating Framework for the NHS in England, 2010-11, in Briefing 2010, Issue 204,

Globalização, Comércio Exterior e Vigilância Sanitária

2010-11-21T11:47:00.004-07:00

André Medici

Desde a 8ª. Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, o Brasil vem progressivamente realizando mega-eventos em saúde. Gerais ou temáticos, esses mega-eventos cristalizam a expressão política e vocalização de interesses da sociedade organizada do setor (profissionais de saúde, usuários, gestores públicos ou privados) permitindo a discussão e disseminação de aspectos técnicos, doutrinários e organizacionais associados à implementação do Sistema Único de Saúde (SUS). Eles tem tido um papel essencial na disseminação da Reforma Sanitária Brasileira e na construção progressiva de um consenso que tem garantido a estabilidade do SUS nos últimos vinte anos. A Associação Brasileira de Saúde Coletiva – ABRASCO – é uma das entidades que tem tido papel ativo na organização destes Congressos e na construção desses consensos.

Organizando mega-eventos desde os temas mais gerais, como os de Saúde Coletiva, até os específicos como Recursos Humanos em Saúde, Epidemiologia ou Vigilância Sanitária e Economia da Saúde, a ABRASCO tem se associado a distintas organizações de saúde no Brasil para na busca de parcerias para estes eventos. No campo da Vigilância Sanitária, com o apoio institucional da Agência Nacional de Vigilância em Saúde (ANVISA), a ABRASCO já organizou cinco Simpósios Brasileiros de Vigilância Sanitária (SIMBRAVISA).

O V SIMBRAVISA, realizado entre 13 e 17 de Novembro de 2010, ocorreu na cidade de Belem, capital do Estado do Pará, contando com mais de 2000 participantes. Fui convidado a coordenar de uma mesa sobre Globalização, Comércio Exterior e Vigilância Sanitária durante este evento. Participaram da mesa Neilton Araujo de Oliveira, Diretor Adjunto da ANVISA, José Manoel Cortiñaz Lopez, técnico da Câmara de Comércio Exterior (CAMEX) e Marcelo Liebhart da Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (INTERFARMA). Tanto as apresentações como as discussões suscitaram interessantes questões que me levaram a escrever esta postagem.

Globalização e Comércio Exterior

Em poucas palavras, globalização é o aumento da interdependência entre as nações que ocorre através da intensificação da troca de informação entre distintos países, com impactos diretos na vida cultural, nos valores, nos hábitos e costumes, nos padrões de consumo e consequentemente no comércio exterior.

Como resultado no plano do comércio exterior, os países reduzem suas barreiras alfandegárias e tarifárias, aumentam os acordos internacionais e a padronização dos produtos, as exportações e importações, colocando em prática o aproveitamento das vantagens comparativas e competitivas de cada país. As importações/exportações como proporção do PIB tendem a aumentar com impactos importantes na qualificação e especialização dos mercados de trabalho e o direcionamento dos investimentos de infra-estrutura.

A globalização constuma se expandir durante os períodos de prosperidade econômica internacional. Nesse sentido, os efeitos da globalização podem se registrados desde a época dos fenícios, mas tem aumentado vertiginosamente nas últimas décadas com a revolução trazida pelas tecnologias de informação e de comunição on line.

Analogamente, a globalização tende a se retrair nos períodos de crise econômica, e quanto mais profunda são as crises, mas intensa é a reversão dos processos comerciais (e com o tempo, comportamentais) associados à globalização. Portanto, as crises são inimigas naturais dos processos de globalização. Em geral elas aumentam o comportamento defensivo dos países na proteção de seus mercados nacionais de forma a privilegiar a produção doméstica e reduzir as importações. Nos anos mais recentes, de rápida propagação e transferibilidade da informação, conhecimento e tecnologia, os países em desenvolvimento são os que mais ganham com a globalização. São eles que se beneficiam da queda (ainda que parcial) do protecionismo dos países desenvolvidos com o favorecimento e maior exposição de suas indústrias nacionais aos mercados globais, e com o consequente crescimento da qualidade e empregabilidade de sua força de trabalho. Mas as crises também afetam proporcionalmente mais os países em desenvolvimento, com a reversão da globalização. O crescimento do protecionismo dos países desenvolvidos desacelera a dinâmica das indústiras exportadoras nos países emergentes o que nem sempre pode ser contrabalançado pela absorção do excedente de produção pelos mercados internos. Países como a China e o Brasil, que tiveram um crescimento acelerado de suas classes médias consumidoras na última década tem de certa forma ocupado parcelas do mercado interno com a crise financeira que se instalou na economia mundial em 2008, por exemplo.

Uma das perguntas mais frequentes sobre a globalização é associada a sua reversibilidade. A globalização pode acabar? Dependendo da severidade das crises, ela pode ser profundamente afetada. Em distintos momento ao longo da história a globalização se reverteu, trazendo como resultados mudanças nos padrões de consumo e investimento e até mesmo nos paradigmas sociais, econômicos e culturais. Mas sempre ficava algo para ser retomado na próxima onda expansiva da economia, pelo menos no que se refere aos ciclos econômicos de longo prazo (os kondratiefs, em homenagem ao economista que os descobriu, detentor deste sobrenome). Podemos dizer que o que vivemos hoje representa o estágio mais avançado que a globalização já enfrentou na história mundial. As pequenas reversões recentes certamente não ameaçam estruturalmente o estágio de globalização já alcançado pela humanidade.

Uma outra pergunta frequente se associa aos fatores que atrapalham o processo de globalização. Do ponto de vista comercial, os fatores mais comuns são: (a) Movimentos defensivos que estabelecem tarifas comerciais de importação ou exportação. Sempre perdem os países que exportam imposto ou os que são involuntariamente afetados pelo aumento de seus preços finais devido a impostos cobrados por países que importam seus produtos; (b) Desequilíbrios artificiais na taxa de câmbio que reduzem involuntariamente a competitividade do país que tem o câmbio super-valorizado, ou aumentam injustamente a competitividade do país que desvaloriza artificialmente sua moeda; (c) Práticas comérciais não adequadas como dumping, geração de subsídios a exportação e outras que reduzam artificialmente os preços finais dos produtos exportados e (d) taxas elevadas de juros, que costumam afetar negativamente a contração de créditos de curto prazo que auxiliam o financiamento das atividades de exportação e importação.

Efeitos da globalização nas políticas de saúde e vigilância sanitária

Historicamente, a saúde tem sido um dos setores que demandam mais tempo para adaptar-se as mudanças trazidas pela globalização, mas isto, recentemente, tem mudado rapidamente e vários fatores tem contribuido para tal, destacando-se:

(a) a difusão global de tecnologias e protocolos médicos;

(b) o papel das indústrias de medicamentos e equipamentos médicos que tendem a mobilizar recursos mundiais em suas estratégias de pesquisa e na difusão comercial de seus produtos e;

(c) os meios de comunicação de massa e a internet, que colocam nas telas todos os avanços possíveis da medicina que passam a ser objeto de cobiça e de consumo, dado que na sociedade contemporânea a longevidade saudável passa crescentemente a ser uma das maiores aspirações de consumo da humanidade.

Nesta perspectiva, aumenta constantemente o peso dos bens e serviços de saúde nas pautas de importação, aumentando também o papel dos órgãos de vigilância sanitária dos distintos países, como é o caso da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) no Brasil. As tarefas destas agências que se associam aos processos de globalização são:

(a) a conformidade dos produtos e serviços importados com padrões de uso e normas de segurança aceitáveis nacionalmente;

(b) a adaptabilidade destes bens e serviços aos padrões e estruturas de demanda nacional (tanto intermediária como final);

(c) a prioridade dos produtos, estratégias e protocolos importados ou exportados ao quadro epidemiológico nacional e

(d) a sua relação custo-efetividade e, portanto sua sustentabilidade em relação à renda das familias e aos gastos governamentais.

Migrações internacionais, remessas de recursos, intensificação do turismo e de viagens comerciais são fatores que também se intensificam com a globalização, exigindo mudanças nos aparelhos educacionais e de formação profissional e nos sistemas de saúde, que passam a aumentar suas ações de vigilância sanitária e geram acordos internacionais sobre fronteiras saudáveis e normas técnicas de procedimentos de saúde para viagens internacionais. Em épocas de globalização epdiemias (1), especialmente as de fácil transmissão como as gripes de alta letalidade (como aviar, suina, etc.) se tornam um risco que exige medidas especiais de preparação dos sistemas de saúde (2).

Os Desafios da ANVISA frente ao Processo de Globalização

A exposição de Neilton Araujo de Oliveira, concentrou-se na complexidade do papel da ANVISA, entidade marcada pelo controle da produção na área de saude, pelo controle da publicidade e rotulagem destes produtos e pelo controle de seus efeitos antes (registro e certificação) e depois (tecnovigilância e inspeção) de passarem pelo mercado.

A ANVISA é o orgão federal que controla o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). Esse sistema conta com 3 mil funcionários federais, 2500 nos Estados e cerca de 50 mil nos Municípios Brasileiros. A ANVISA fiscaliza a produção de quase um quarto do Produto Interno Bruto (PIB) nacional. Passam sob o crivo de sua inspeção cerca de 80 mil farmácias, 23 mil empresas cadastradas, 450 fábricas de medicamentos, 4000 empresas de cosméticos, 3,4 mil empresas produtoras de produtos para a saúde, 3000 empresas saneantes, 2000 distribuidoras de medicamentos, 12 mil laboratórios de análises clínicas, 11 mil empresas de radiodiagnóstico, 6,7 mil hospitais, 2,6 mil serviços de fisioterapia, 600 serviços de hemodiálise, 250 empresas de medicina nuclear, 150 de radioterapia, 155 aeroportos, 46 portos e 111 pontos na fronteira nacional.

A ação da ANVISA se estrutura na redução do risco sanitario, o qual decorre de distintas circunstancias associadas a infra-estrutura do setor, aos processos de trabalho em geral e a natureza dos produtos de saúde. Também existe o risco inerente a escolha da tecnologia a ser utilizada em saúde a qual deve ter evidência comprovada para seu registro. Ambos os processos, frente a globalização, tendem a sofrer um maior conjunto de influências externas o que exige novos desafios da ANVISA no âmbito da regulação. Para enfrentar a redução do risco sanitário a ANVISA tem que coletar dados sobre estruturas, produtos e processos, transfor estes dados em informação, através de processos de ordenação e seleção; transformar a informação em conhecimento através da análise e sua compreensão via interpretação e julgar e tomar decisões a partir das evidências encontradas.

Os principais desafios da ANVISA são a modernização dos processos de gestão na administração pública para enfrentar o risco sanitário, o desenvolvimento e aprimoramento do processo regulatório associado a vigilância sanitária e a ampliação e fortalecimento da participação e controle social nestes processo regulatório. A globalização potencializa ainda mais estes desafios, dado que eleva o risco sanitário frente a necessidade de disseminar medidas regulatórias de grande interesse público e impacto nacional, frente aos desafios da globalização, à velocidade na geração de novos produtos, aos conflitos entre o interesse nacional e o internacional e às assimetrias culturais e políticas das distintas regiões. A necssidade de aplicar a regulação, através de fiscalização, leva a ANVISA a um esforço permanente de comunicação com a sociedade e com as autoridades e com organismos internacionais. E por este motivo que a ANVISA vem se integrando com organismos internacionais (OPAS, BVS, OECD) com processos de harmonização internacional de legislação sanitária, capacitação de agentes de vigilância, etc.

A exposição de José Manoel Cortiñaz Lopez da CAMEX enfatizou o desafio em harmonizar procedimentos para a melhoria da logística das empresas brasileiras que exportam para o mercado internacional de saúde. Observou que grande parte da melhoria da competitividade destas empresas dependem da ação da ANVISA.

A CAMEX foi criada em junho de 2003 pelo Decreto 4732. Sua função básica é coordenar a atuação dos órgãos federais vinculados com registros, anuências e controles em operações de importação e exportação. Seu objetivo é melhorar os aspectos logísticos das empresas que operam com contratos de comércio exterior, com vistas a transformar vantagens comparativas da produção brasileira em vantagens competitivas.

A CAMEX é gerida por um Conselho que envolve 7 Ministérios, mas o Ministério da Saúde não é um desses órgãos, apesar de seu grande peso no registro e licenciamento de produtos de saúde. As decisões da CAMEX se tomam através de um grupo técnico de facilitação do comércio exterior (GTFAC). A ANVISA tem sido convidada a participar das reuniões do GTFAC, mas como observadora. A atuação do GTFAC e da CAMEX, tem sido bastante eficiente, e resultou na redução de 29% das anuências de exportação e no aumento de 1,4% das anuências de importação.

A CAMEX tem sugerido aumentar a participação da ANVISA nos processos de melhoria das cadeias logísticas no setor saúde. Os principais problemas identificados pela CAMEX se associam aos seguintes fatos: (a) a legislação setorial de regras para licenciamento de produtos no Brasil é dispersa e defasada; (b) existe, por um lado, repetidos processos que poderiam ser simplificados, ao lado de incompatibilidades entre as exigências de múltiplos órgãos; (c) os procedimentos são complexos e burocráticos; (d) as intervenções dos distintos órgãos não são coordenadas gerando, em muitos casos, uma sequência inadequada das operações; (e) a logística costuma ser onerosa e ineficiente.

Todos estes temas são de grande importância, dado que a globalização dificilmente irá se reduzir nos próximos anos, gerando novos desafios onde as questões de harmonização interna e externa das regulações e da logística dos produtos de saúde e seu impacto nas cadeias produtivas internas do setor deverão ser cada vez mais relevantes.

Notas

(1) Sobre o impacto da globalização nas doenças transmissíveis, ver Medici, A.C., “As Infernais Doenças Democráticas” in Revista Insight Inteligência, Rio de Janeiro (RJ), Jul-Set de 2003, pp. 154-179. O artigo pode ser baixado na página: http://www.insightnet.com.br/inteligencia/22/PDFs/1122.pdf

(2) Sobre o tema da gripe aviar e seus efeitos no Brasil ver Medici, A.C., “A Influenza e a Capacidade de Resposta dos Ministérios da Saúde: O Brasil Está Preparado?”, in Revista Interessa Nacional, No. 7, Outubro-Dezembro de 2009, Sao Paulo (SP), 2009, pp. 65-76. O artigo podera ser encontrado em: http://interessenacional.com/artigos-integra.asp?cd_artigo=56

Autonomia de Gestão de Hospitais Universitários Federais: O Caso do HCPA

2010-11-03T16:09:00.008-06:00

André Cezar Medici

Introdução

No dia 5 de outubro passado participei de uma interessante mesa redonda em Porto Alegre sobre modelos de assistência, ensino e pesquisa no âmbito dos Hospitais Universitários. A mesa ocorreu como parte da 30ª. Semana Científica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), vinculado a Universidade Federal do Rio Grando do Sul (UFRGS), a convite do Dr. Amarílio Vieira, atual Presidente do HCPA. A mesa redonda tratou de temas interessantes sobre o futuro dos hospitais universitários, ao nivel internacional, e também as perspectivas nacionais que podem ser vislumbradas a partir da promulgação do Decreto 7082 de 27 de Janeiro de 2010, que institui o Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais (REHUF) e dispõe sobre o financiamento compartilhado da operação destes hospitais entre os Ministérios da Educação e da Saúde, disciplina o regime da pactuação global das ações de educação, capacitação, pesquisa e saúde com esses hospitais e avança em perspectivas que permitam melhorar sua governança e a autonomia de gestão.

Os temas acima dariam, como dizia a minha avó, panos para mangas, dado que invocariam discussões que tem sido represadas nestes últimos anos, em que pesem as intenções claras do governo federal em derrubar os entraves burocráticos e corporativos que dificultam o funcionamento eficiente dos hospitais universitários. No entanto, preferi enfatizar nesta postagem o caso bem sucedido da gestão do HCPA, o único hospital univesritário federal que é uma Empresa Pública, onde algumas lições poderiam ser aprendidas para orientar o futuro dos hospitais universitários brasileiros. Muitas vêzes os exemplos que temos que buscar não estão no exterior, mas em nossas próprias barbas. Olhemos, portanto, para o nosso próprio quintal.

Um modêlo único no meio dos hospitais universitários federais

O HCPA, embora faça parte do conjunto de hospitais universitários federais, tem características bastante peculiares, a começar pelo seu modelo jurídico institucional. Ele é o único hospital federal que se estabeleceu desde sua criação como como Empresa Pública, o que foi configurado pela Lei 5.604 de 2 de setembro de 1970, tendo seu estatuto aprovado pelo Decreto 68.930 de julho de 1971. A criação do Hospital foi o resultado do trabalho de uma Comissão Especial nomeada pela Reitoria da UFRGS presidida pelo médico e professor Rubens Mário Garcia Maciel, o qual, segundo relatos, sempre se preocupou em viabilizar um modelo de gestão hospitalar que se diferenciasse pela melhor qualidade.

Este modelo apresentou ainda vários aperfeiçoamentos gerenciais introduzidos nos anos noventa, quando era presidente do HCPA o Dr. Carlos César Silva de Albuquerque e Vice-Presidente administrativo o Prof. Alceu Alves da Silva. O modelo de gestão a partir dos anos noventa passou a centrar-se no gerenciamento profissionalizado com atuação multiprofissional, ordenado horizontalmente e voltado para a sustentação das atividades finalítiscas, tendo como prioridades o controle das atividades operacionais, os indicadores de desempenho, a captação dos recursos e o acompanhamento das despesas.

Também se introduziu, no processo de gestão, uma metodologia de planejamento estratégico e uma missão institucional baseada nos seguintes princípios diretivos: satisfação do cliente, valorização dos recursos humanos, avaliação da qualidade e produtividade, valorização da imagem institucional, inovação, integração das atividades de assistência-ensino-pesquisa e resultados financeiros e sociais, sendo o lucro considerado resultado do esforço de todos e totalmente direcionado para o investimento social. Com base nestes princípios foram formuladas as seguintes diretrizes:

• O desenvolvimento e a valorização dos recursos humanos, com programas de qualificação, valorização e fixação de quadros;

• Controle das áreas de maior receita e despesa, através da sua aproximação com as áreas fim; da sua administração por profissionais técnicos dessas áreas; do faturamento como gerência encarregada da captação de recursos; e do controle de despesas a partir da informatização e da descentralização das atividades do grupo de materiais junto às áreas fim;

• Adequação da estrutura organizacional às atividades-fim, com a criação do Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação — que fornece suporte administrativo e técnico aos pesquisadores e atua, 17 na obtenção de financiamento à pesquisa — e dos Grupos de Assistentes Executivos — que atuam na promoção da integração entre o ensino e as atividades assistenciais do HCPA;

• Plena utilização dos recursos físicos e tecnológicos como política de investimentos, com a formulação e atualização permanente de um Plano Diretor de Obras e Equipamentos, a criação de uma Comissão Permanente de Investimentos para decidir as prioridades de aquisição e o estabelecimento de um sistema de avaliação de desempenho baseado na performance operacional dos diferentes serviços;

• Estímulo à atividade assistencial, mediante remuneração aos docentes médicos, odontólogos e de enfermagem;

• Contrato de gestão, que tem por base o incentivo à produtividade e o controle das despesas, através de acordos internos negociados pelos Serviços, com o acompanhamento da Comissão Permanente de Avaliação do Contrato de Gestão;

• Gerência do leito, destinada a agilizar a utilização dos leitos, com controle realizado pelo Serviço de Higienização, mediante tempo pré-estabelecido para a tarefa e liberação efetuada através de sistema automatizado;

• Qualidade dos serviços de hotelaria, destinados a oferecer aos pacientes maior conforto e assistência integral, por meio da adoção de ações assemelhadas à administração hoteleira de alto padrão, que atingem dimensões como variedade e qualidade dos cardápios, apresentação e decoração dos ambientes, leitos e roupas, e tratamento do lixo voltado para o combate à infecção hospitalar.

O sucesso das transformações feitas nesta época no HCPA levaram o Dr. Carlos Albuquerque a ser convidado para o cargo de Ministro da Saúde durante o governo Fernando Henrique Cardoso. O Prof. Alceu Alves da Silva, que também o acompanhou na gestão do Ministério da Saúde, é atualmente Diretor do Hospital Mãe de Deus, um dos melhores hospitais privados de Porto Alegre, onde também vários processos inovadores de gestão vem sendo introduzidos.

Já são portanto quarenta anos em que o hospital é administrado sob um modelo jurídico institucional que garante autonomia de gestão, flexibilidade na contratação de pessoal, permitindo manter recursos humanos qualificados para as atividades assistenciais e complementares ao ensino e a pesquisa. O modelo jurídico de empresa pública permite que o hospital possa ter mais autonomia para a celebração de convênios e contratos, a gestão dos processos de compra e de financiamento, a organização de sistemas contábeis que permitam o levantamento e acompanhamento constante de dados de custo, de resultado e de compromissos institucionais com seus financiadores e com a população.

Ainda que os professores que trabalham ao hospital sejam vinculados ao Regime Jurídico Único (RJU), o hospital tem seu corpo clínico e de funcionários contratados sob o regime de CLT. A instituição conta atualmente com 4,3 mil funcionários, além de 290 professores da UFRGS, 340 médicos residentes e cerca de 1,6 mil estagiários. Ainda que a folha de pessoal seja basicamente de funcionários em regime de CLT, servidores públicos federais da administração direta ou indireta poderão ser requisitados pelo HCPA exclusivamente para o exercício de funções técnicas.

Como empresa pública, ainda que o hospital receba recursos federais para folha de pagamento, encargos sociais, residência médica e investimentos, a maior parte dos recursos do Hospital provém de serviços assistenciais prestados ao SUS e, em menor parte, de convênios privados com planos de saúde e outras entidades. Como empresa pública, o HCPA tem que submeter suas contas de cada exercício à supervisão do MEC e ao Tribunal de Contas da União (TCU). Seu modelo jurídico-institucional também garante isenção de tributos federais.

A autonomia de gestão brindada ao hospital permite com que ele garanta de forma mais ampla que os demais hospitais universitários, sua atualização tecnológica, gerencial, de ensino e de pesquisa. Não é por outro motivo que o HCPA conta com instalações amplas, modernas e recursos tecnológicos que o permite manter atendimento em 62 especialidades oferecendo oportunidades e conforto que poucos hospitais que atendem a rede SUS conseguem manter, fatores que muitos hospitais univeritários federais buscam alcançar com menores níveis de sucesso.

Instalações e serviços prestados pelo HCPA

O HCPA conta com 750 leitos, 119 consulorios ambulatoriais, CTIs neonatal, pediátrica e de adultos, centro cirúrgico para pacientes internados e ambulatorial, centro obstétrico e berçario, serviços de emergência para adultos, pediatria e obstetrícia, unidades de quimioterapia e radioterapia, uma diversificada gama de serviços diagnósticos, incluindo exames clínicos e de imagem, serviços de hospital-dia, centro de atenção psicosocial, unidades básicas de saúde, salas de recreação terapeutica, casas de apoio para pacientes e familiares, centros de pesquisa básica e aplicada (pesquisa clínica), instalações diversas para o ensino, como 7 auditórios, um anfiateatro e 37 salas de aula.

Com todas estas instalações, o hospital oferece atendimento em 62 especialidades médicas em sua quase totalidade para pacientes do SUS, buscando as melhores práticas para e os melhores parâmetros de segurança na atenção brindada aos seus pacientes. Por este motivo, o hospital já foi acreditado no nivel 2 da ONA e atualmente se encontra em processo de acreditação internacional através da CBA-JCI (1).

O HCPA realiza anualmente cerca de 552 mil consultas, 29 mil internações, 41 mil procedimentos cirúrgicos, 245 mil procedimentos ambulatoriais, 2,5 milhões de exames, 4 mil partos, 94 mil sessões terapêuticas e 370 transplantes.
Mas também atua fortemente no campo da humanização do atendimentos, oferencendo ações de acompanhamento aos portadores de distintas doenças e aos seus familiares, promovendo e coordenando reuniões com grupos de auto-ajuda e promovendo assistência diversificada de apoio social a mais de 7,6 mil pessoas por ano. Por todos estes motivos, o hospital vem sendo considerado por levantamentos da Secretaria Estadual de Saúde como um dos melhores hospitais do Rio Grande do Sul desde 2005, quando começaram levantamentos para tal fim. O Hospital tem ganho vários prêmios na área de responsabilidade social corporativa pela Associação Brasileira de Recursos Humanos e pela Assembléia Legislativa do Estado do Rio Grande do Sul.

Ensino e Pesquisa no HCPA

O HCPA tem um papel crucial na formação de profissionais de saúde no Estado do Rio Grande do Sul, oferecendo anualmente oportunidades para que 2,2 mil acadêmicos em dez cursos na área de saúde possam completar sua formação prática e acadêmica, sob a supervisão de renomados professores. Oferece ainda estágios a 1,6 mil estudantes em diversos cursos. Para profissionais de nível médio, o HCPA dispõe de uma Escola Técnica de Enfermagem que atua em parceria com a Escola Estadual Técnica de Saúde, oferecendo uma mão de obra de boa qualidade técnica ao nível médio em saúde, ainda escassa para as necessidades do país.

Já na área de pesquisa, o Hospital conta com 24 laboratórios que permitam realizar estudos e pesquisas em tecnologia de ponta na área de saúde. Cerca de 700 projetos de pesquisa são submetidos anualmente à avaliação das Comissões Científica e de Ética do Hospital. Com a necessidade crescente de gerar avançados estudos em efetividade clínica e medicina baseada em evidência, o HCPA construiu recentemente um edifício onde atua o Centro de Pesquisa Clínica, que centraliza atividades de pesquisa clínica e abriga núcleos de referência em pesquisa.

Quatro institutos nacionais de ciência e tecnologia (INCT) financidados pelo CNPq são coordenados pelo HCPA nas áreas de Medicina Translacional, Genética Médica Populacional, Avaliação de Tecnologias em Saúde e Hormônios e Saúde da Mulher. A Semana Científica, da qual participei na primeira semana de outubro, faz parte dos esforços de disseminação desta grande quantidade de conhecimento científico gerada pelo HCPA. Através deste evento se apresentam cerca de mil trabalhos anualmente, os quais são também divulgados pela Revista Científica do HCPA.

Vale destacar a importância do INCT de Avaliação de Tecnologias mantido pelo HCPA, dirigido pela Profa. Carisi Anne Polanczyk, cujos objetivos são consolidar um modelo institucional de pesquisa clínica baseado nas melhores práticas de pesquisa; estabelecer estratégias colaborativas de pesquisa para a proposição de projetos que atendam as prioridades definidas pelos órgãos governamentais; desenvolver e capacitar recursos humanos para apoio à pesquisa clínica em âmbito nacional e desenvolver e validar estratégias de gestão para unidades de pesquisa clínica. Este INCT atualmente colabora com a Agencia Nacional de Vigilancia de Saude (ANVISA) e esta integrado à Rede Nacional de Pesquisa Clínica (RNPC) e a Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias de Saúde (REBRATS).

Uso de Tecnologias de Informação

Desde os anos oitenta, o HCPA vem investindo pesadamente no uso de sistemas de informação gerencial informatizados como base para sua gestão. Foi neste contexto que foi criado o Aplicativo de Gestão Hospitalar, um grande sistema de informações multi-modular, que integra várias funcionalidades de gestão. O aplicativo iniciou a informatização nos setores de controle e faturamento, passando progressivamente para as áreas de registro de pacientes, gestão clínica, processos de apoio logístico e outros. No inicio da presente década reformulou todos os aplicativos existentes, integrando-os em uma plataforma Oracle dando lugar a uma arquitetura cliente-servidor numa rede de alta velocidade e eficiência de resposta.

O AGH integra quase 50 módulos aplicativos em áreas de planejamento estratégico do hospital, assistência e apoio a assistência, gestão clínica, ensino, pesquisa, administração e gerência de informações, hardware e software. Vários sistemas essencialmente administrativos também se acham disponíveis, tais como os existentes nos setores de contabilidade, jurídico, pessoal e serviços gerais. Todo o hospital está informatizado, contando com 2 clusters intel e 35 servidores auxiliares, bancos de dados em oracle, 1700 microcomputadores e 400 impressoras. Integra atividades de telemedicina e certificação digital de imagens.

O ambiente denominado internamente de IG (Informações Gerenciais) fornece informações a partir de um data warehouse (banco SQL Server) construído inicialmente com a assessoria da Processor. Os indicadores obtidos a partir de datamarts com informações financeiras, de suprimentos, de produção e qualidade assistencial, vêm gradativamente norteando decisões estratégicas do HCPA. Também integra sistemas de WebTV, que realizam transmissão ao vivo, via Intranet, de conferências clínicas e eventos, disponibilizando-os também em acervo para acesso remoto.

É por este motivo que o HCPA foi escolhido pelo MEC para ser o modelo para um sistema de informação gerencial de saúde que será aplicado progressivamente em toda a rede de hospitais universitários federais. Este processo, chamado de Aplicativo de Gestão dos Hospitais Universitários (AGHU) está sendo desenvolvido em parceria entre o MEC e o HCPA, havendo uma migração dos softwares já existentes em base oracle para base web. Assim, através da Portaria nº 878 de 16 de setembro de 2009, o MEC criou o Comitê Gestor do Projeto AGHU, com objetivo de modernizar o modelo de gestão dos Hospitais Universitários Federais. Uma das principais atribuições deste Comitê é realizar o planejamento e acompanhamento do desenvolvimento e implantação do AGHU. Ele está composto por 4 representantes do MEC, 5 representantes do HCPA, 2 reitores representando a Associação dos Dirigentes das Instituições Federais de Ensino Superior – ANDIFES e 2 diretores de Hospitais Universitários. A equipe técnica que está atuando diretamente no desenvolvimento do software é composta por profissionais de tecnologia da informação que estão atuando tanto em Brasília (DTI/MEC – 7 profissionais) quanto em Porto Alegre (HCPA – 10 profissionais). As duas equipes estão sendo expandidas e já em dezembro de 2009 o AGHU contará com 11 profissionais na DTI/MEC e 32 profissionais trabalhando no HCPA. Paralelamente, está sendo organizada no HCPA a força de trabalho que irá se responsabilizar pela capacitação de todos os Hospitais Universitarios Federais no modelo de gestão selecionado pelo MEC.

Considerações Finais

O sucesso do HCPA é resultado de um modelo de autonomia de gestão, que combina o espírito público de melhor atender o SUS com a gestão eficiente dada pela autonomia que somente uma instituição desprovida das amarras burocráticas da administração pública pode ter. Além do benefício que traz aos pacientes e ao desenvolvimento da ciência e tecnologia na área de saúde no Brasil, o hospital beneficia a formação profissional e traz a alegria de jóvens profissionais que podem inovar e ser recompensados em seus esforços pela sua competência e criatividade.

Nesse sentido, existe muito espaço para que outros hospitais públicos, univesitários ou não universitários, possam inovar nos temas de governança e gestão para cumprir a missão institucional de brindar aos usuários do SUS um conjunto de instituições de saúde que tenham foco no paciente e premiem o esforço e a inteligência de profissionais dedicados que não considerem seu importante trabalho como apenas mais um emprego.

NOTAS
(1) Sobre a atuação da ONA, da CBA e da JCI, leia a postagem deste blog do dia 21 de setembro de 2010.

Rankings Hospitalares como Indutores da Qualidade ao Paciente

2010-10-12T19:28:00.010-06:00

André Medici

Por que divulgar rankings hospitalares?

Nos últimos anos várias iniciativas voltadas para elaborar rankings sobre qualidade dos hospitais começaram a ser implementadas, em sua maioria por entidades independentes, com o objetivo de informar o consumidor e auxiliá-lo a tomar melhores decisões em como investir em sua própria saúde. Em se tratando de hospitais, a avaliação de qualidade não é trivial. Ela deve tomar em conta vários aspectos e muitas vezes é difícil chegar a consensos sobre quais são os critérios mais relevantes.

Diferentemente dos esforços de avaliação para a acreditação, os quais buscam apenas conhecer se um dado conjunto de pre-requisitos para o funcionamento adequado dos hospitais está sendo cumprido, os rankings tem por objetivo classificar os hospitais por sua excelência associada a uma série de atributos consensuados por especialistas. Este esforço, no presente momento, tem sido realizado por revistas como a U.S News, nos Estados Unidos e, mas recentemente pela Revista América Economia, sediada no Chile.

A presente edição deste blog, em continuidade a anterior, analisa a elaboração de avaliações independentes sobre a qualidade dos hospitais. Alguns aspectos são importantes para serem considerados neste aspecto: (a) Quem organiza e porquê; (b) Quais os critérios para a escolha; (c) Qual é a metodologia utilizada para a elaboração dos rankings; (e) Quem se beneficia com os rankings.

O objetivo da produção e divulgação dos rankings de hospitais é oferecer aos usuários de serviços de saúde e à sociedade civil, informações técnicas balizadas para orientar a escolha dos indivíduos e famílias que necessitam de assistência hospitalar e tratamento para distintos problemas de saúde. Anteriormente a existência desses rankings, a escolha de um hospital, além de representar um risco, era cheia de subjetividades. No passado, mas em muitos casos até hoje, a escolha de um hospital se baseava em recomendações do médico da família, parentes, amigos ou mesmo propagandas difundidas pela imprensa, escrita, televisionada ou falada. A existência de rankings representa um grande avanço na sistematização de informações sobre qualidade clínica e resolutividade hospitalar que muitas vêzes não estão disponíveis num mercado, como o de saúde, baseado em informação distorcida e assimétrica.

A participação no processo de avaliação de hospitais para efeitos de estabelecer rankings tem que ser voluntária, seja através da aceitação a convites previamente enviados, seja através de cartas de manifestação de interesse aos organizadores dos rankings pelos hospitais, como condição de entrada e aceitação ao processo de avaliação conduzido pela instituição avaliadora, de acordo com as metodologias estabelecidas. Os rankings devem utilizar várias dimensões que permitam balizar o processo de avaliação da qualidade hospitalar. Entre estas dimensões poderiamos considerar temas como a infra-estrutura necessária para o cuidado do paciente, a organização da entrega dos serviços, os resultados assistenciais conseguidos pelo hospital, e a segurança dos pacientes quando se encontram utilizando os serviços hospitalares. Em linhas gerais, estas dimensões são as mesmas utilizadas nos processos de acreditação que descrevemos na edição anterior deste blog para o tema de acreditação, só que na acreditação não está em jogo a comparação entre hospitais, mas somente o alcance ou não de um mínimo necessário para ser considerado apto a prestar serviços acreditados de qualidade.

A dimensão infra-estrutura necessária para o cuidado ao paciente se refere à intensidade do uso de pessoal não-médico qualificado, como enfermeiras e outros profissionais auxiliares de nivel superior, ao uso de tecnologias apropriadas ao cuidado do paciente, deixando de lado aquelas que são caras e inúteis, e ao reconhecimento externo de agências acreditadoras de grande prestígio nacional, seja em áreas especializadas, seja em aspectos gerais. Esta dimensão tem que ser ponderada pelo uso de variáveis associadas a quantidade da produção clínica, dado que somente hospitais com certo volume de serviços podem ter a experiência necessária para inovar e manter a busca pela excelência e pela qualidade.

A dimensão organização para a entrega dos serviços, avalia, através da opinião de profissionais em instituições reconhecidas no mercado, a qualidade do diagnóstico, do tratamento, da prevenção e dos cuidados para melhor informar e educar o paciente quanto à seu estado de saúde e quanto às perspectivas para seu tratamento, colocando-o em condição de assumir parte da responsabilidade em manter a sua saúde após sair do hospital. A reputação de um hospital estará em jogo sempre quando esta organização é insufiente para garantir estes aspectos.

A dimensão resultados alcançados pelo hospital deve ser medida através de indicadores finalísticos de saúde, tais como taxas de mortalidade dos pacientes do hospital, ajustadas pelo seu risco de entrada, taxas de reinternação após a primeira alta, e assim por diante. As taxas de mortalidade devem ser medidas com base em indicadores de padronização da análise, como os grupos relacionados de diagnóstico (DRGs) que aglomeram causas ou diagnósticos de internação associados a escolha de tratamentos esperados padronizados. No entanto, nem todos os hospitais utilizam os sistemas de DRGs, especialmente em países em desenvolvimento, o que dificulta ter uma medida padronizada para resultados hospitalares em regiões como a América Latina.

Por fim, a dimensão de segurança dos pacientes esta associada a capacidade que tem o hospital em prevenir riscos decorrentes de falhas na estrutura e no processo. A Organização Mundial da Saúde, conjuntamente com a Joint Commission International desenvolveram temas associados a segurança do paciente, o que é um tema que trataremos em detalhe em edições futuras deste blog.

Nos Estados Unidos, a iniciativa mais conhecida para a classificação de hospitais em rankings é a realizada pela U.S News & World Report´s. Ela se intitula Melhores Hospitais. O ranking dos melhores hospitais norte-americanos começou a ser divulgado anualmente desde 1990 pela referida revista. Entre 1993 e 2004, o ranking passou a ser realizado com base em pesquisas contratadas pelo National Opinion Research Center da Universidade de Chicago. A partir de 2005 a metodologia para cálulo do ranking passou a ser desenvolvida pela Research Triangle Institute - RTI International, uma das maiores empresas de pesquisa social norte-americanas, criada em 1959 e situada no Estado da Carolina do Norte.

Além da US News, outras instituições buscam estabelecer metodologias para classificar hospitais de excelência. Uma metodologia mas recente tem sido a publicada pela Health Grades (1). Dada a existência de variações de qualidade entre os prestadores no sistema de saúde dos EUA, todos os anos Health Grades estuda o impacto dessa variação nos serviços hospitalares da população beneficiária do MEDICARE, para variáveis associadas a morbidade e mortalidade. Esta metodologia, que já constroi rankings anuais desde 2003, se baseia em informações de hospitais que prestam serviços para o sistemas de MEDICARE para um universo de 41 milhões de pessoas. Os dados se baseiam em informes sobre 46 procedimentos e diagnósticos, produzindo comparações estatísticas relacionadas.

A idéia de fazer um ranking separado para o MEDICARE é defendida pelo fato de que a população beneficiária deste programa, por apresentar riscos diferentes aos da média da população norte-americana, necessita ser avaliada de acordo com critérios especiais. A pontuação de cada hospital, medida por estrelas, irá depender do desempenho de cada hospital, sendo atribuido: (a) cinco estrelas, se o desempenho atual foi melhor que o esperado e se a diferença de desempenho foi estatisticamente relevante; (b) tres estrelas, se a diferença de desempenho não foi estatisticamente diferente do que era esperado e (c) uma estrela, se a diferença foi abaixo do que era esperado. Em geral, 70% a 80% dos hospitais em cada procedimento ou diagnóstico tem sido classificado como 3 estrelas, ou seja, na média. O restante tende a se distribuir igualmente (entre 10% e 15%) entre uma (abaixo da média) e cinco estrelas (acima da média), de acordo a uma curva de Gauss.

O relatório da Health Grades para 2010 mostrou que o desempenho dos hospitais quanto à mortalidade hospitalar ajustada por risco melhorou 11% entre 2006 e 2008. Entre 17 procedimentos e diagnósticos estudados, existe 72% menos chance de morrer em um hospital considerado 5 estrelas do que em um hospital considerado uma estrela. A chance de morrer em um hospital de 5 estremas é também 51% mais baixa do que a da média dos hospitais norte-americanos que prestam serviços para o MEDICARE. Os hospitais cinco estrelas salvaram, nestes 17 procedimentos e diagnósticos, 224,5 mil vidas de pessoas associadas ao MEDICARE entre 2006 e 2008, sendo que 57% destas vidas foram salvas em quatro diagnósticos: sepsis, peneumonia, complicações cardíacas e problemas respiratórios.

Rankings Hospitalares na América Latina

No caso do ranking da América Latina, a experiência foi organizada pela Revista América Economia, no ano de 2009, com vinte instituições participantes, e se repetiu em 2010, com 35 instituições hospitalares. Foi baseada em um concurso, voluntário de hositais latino-americanos aberto para qualquer hospital ou clínica de alta complexidade que preste serviços em uma ampla gama de especialidades médicas na Região, a partir dos seguintes critérios de entrada: a) tenha sido referenciado pelos Ministérios da Saúde nos países em que se localizam (2) e; b) constem nas listas de hospitais acreditados por instituições nacionais e internacionais (como a JCI)em cada um dos países considerados.

Podem participar hospitais de distintas naturezas jurídicas (públicos, privados, filantrópicos, universitários). A revista, em geral, pré-convida hospitais para participar, mas somente aqueles que respondem positivamente e enviam as respostas, preenchendo os questionários iniciais, são avaliados com o propósito de serem incluídos no ranking. Assim, em 2009, partindo de um conjunto de quase duzentos hospitais, foram selecionados 33 hospitais e clínicas, os quais receberam um questionário com informações que deveriam ser apresentadas com base na situação registrada em 2008. Deste exercício foram selecionados cerca de 20 hospitais para a lista de 2009, sob a qual se estabeleceu o ranking.

Para balizar as informações de qualidade destes hospitais, foram consultados cerca de 700 médicos especialistas em 180 hospitais destes países. A metodologia que orientou a elaboração dos questionários aos hospitais e aos médicos foi baseada em seis dimensões com seus respectivos pesos(3), a saber: segurança do paciente (20%), qualidade dos recursos humanos (20%), gestão do conhecimento (20%), capacidade técnica (20%), eficiência (10%) e prestígio institucional (20%).

Cada uma destas dimensões envolvia um conjunto de variáveis. O tema da segurança do paciente envolve questões como a existência de comitês de ética nos hospitais, se os hospitais estam acreditados por algum sistema nacional ou internacional, o uso sistemático de guias clínicas e protocolos, as práticas vigentes de registro de dados e os sistemas de informação sobre o paciente, os sistemas de turnos e jornadas de trabalho existentes no hospital para dar conta das urgências, os sistemas de controle de infecção hospitalar, as taxas de infecção nosocomial registradas no hospital, e a existência de sitios webs onde fossem informados, de forma transparente, dados sobre eventos clínicos adversos, dados financeiros e informações sobre custos e preços praticados pelos referidos hospitais.

No que se refere ao tema de qualidade dos recursos humanos se considerou o grau de formação médica, incluindo as especialidades adquiridas através de cursos especiais e de pós-graduação, a proporção de médicos com dedicação exclusiva ou trabalhando mais de 6 horas por dia na instituição, a porcentagem de enfermeiras graduadas no corpo de funcionários com dedicação exclusiva e trabalhando mais de seis horas por dia e outros.

No que tange ao tema de gestão do conhecimento, se considerou a natureza e qualidade dos processos de ensino, pesquisa e publicações em revistas especializadas indexadas gerados no interior do hospital, a afiliação do hospital a outras instituiçõs científicas que possam compartilhar conhecimento com o hospital e a qualidade do sistema de difusão de conhecimento, tanto para o corpo clínico (intranet, websites, volume de informações disponíveis na biblioteca do hospital, etc.)

Quanto a dimensão de capacidade técnica, foram consideradas variáveis para medir o porte e a complexidade do hospital, tais como o número de leitos ativos de cada hospital, o número de altas em relação às entradas, a taxa de permanência, o número de especialidades médicas oferecidas, a quantidade de salas de cirurgias e a proporção de altas cirúrgicas em relação às entradas, o total de exames realizados, os serviços de apoio clínico existentes (diálise, nutrição, psicologia, oncologia, transplantes, farmácia, laboratórios existentes), as relações quantitativas como número de médicos por leito ou de enfermeiros por leito, etc.

No que se refere a dimensão de eficiência, se considerou varíaveis que permitissem avaliar a qualidade a partir de um uso mais racional dos recursos, tais como eficiência clínica (taxa de ocupação, existência de centros de qualidade e desenvolvimento da medicina baseada em evidência), uso de tecnologia da informação e eficiência financeira, através de indicadores de rentabilidade, liquidez, faturamento, endividamento e rentabilidade por empregado.

Por fim, para medir a variável de reputação institucional foram realizadas entrevistas medindo como o hospital era considerado nacional e internacionalmente quanto a sua reputação e qualidade por pares, gerentes hospitalares, usuários, etc.

Entre 2009 e 2010, o número de hospitais selecionados neste ranking passou de 20 para 35. Abaixo estão listados, de acordo com a metodologia e critérios indicados, os 10 primeiros hospitais no ranking proposto pela Revista Latino América Economia.

Os dez Melhores Hospitais da América Latina
Ranking da Revista América Economia – 2009 e 2010
Fonte: Revista America Economia, 2009 e 2010.

Dado que o ranking da Revista América Economia está apenas começando (tem somente dois anos de funcionamento), em comparação ao da US News que começou em fins dos anos oitenta, é possível que, nos próximos anos, venha a aumentar o número de hospitais que queiram participar voluntariamente do esforço. Afinal de contas, é a participação voluntária dos hospitais neste processo é a melhor estratégia para que a avaliação dos hospitais possa evoluir, aumentando a informação dos consumidores, orientando melhor as escolhas de hospitais na América Latina e contribuindo para uma concorrência saudável entre hospitais de excelência que só beneficia aos cidadãos.

O exercício voltado para realizar rankings em hospitais não se esgota nas experiências acima descritas. O Laboratório de Cibermétrica do Conselho Superior de Pesquisa Científicas (CSIC), ligado ao Ministério da Educação da Espanha, desenvolve, desde 2006, um ranking associado ao uso de qualidade de tecnologia de informação em hospitais, ao nivel mundial, baseado nas páginas webs de vários hospitais. Este esforço também parece promissor dado que cada vez mais a qualidade dos processos de tecnologia de informação utilizados nos hospitais é um fator condicionante da qualidade da atenção hospitalar. Neste índice vários hospitais brasileiros foram incorporados (4).

O esforço de avaliação de hospitais é uma condição inexorável para a melhoria da qualidade da oferta hospitalar em qualquer país. Nesse sentido, seria muito bom para o Brasil começar a instituir processos similares, organizados pela sociedade civil ou por órgãos independentes do Governo. Este esforço não deve parar, dado que só através dele se poderá aumentar a transparência em estimular os hospitais brasileiros a melhorar o produto que estão oferecendo para a sociedade, dando mais valor à cada real gasto com assistência médica no Brasil, tanto no setor público como no setor privado.

Notas

(1) Health Grades Inc. (2009), Health Grades America´s 50 Best Hospitals Report., Publicado em http://www.healthgrades.com/business/img/Americas50BestHospitalsReport2009.pdf. Ver http://www.healthgrades.com/cms/ratings-and-awards/2010-Fall-Ratings-Announcement.aspx.

(2) Foram consultados os Ministérios da Saúde dos seguintes países: Argentina, Brasil, Colômbia, Cuba, Chile, México, Peru e Venezuela, os quais informaram, de acordo com as solicitações da Revista América Economia, sobre as organizações hospitalares que pelo seu prestígio local, qualidade e variedade das prestações médicas seriam consideradas as melhores de seus países.

(3) Informações detalhadas sobre a pesquisa, o ranking e a metodologia utilizada pela Revista podem ser encontradas em http://www.americaeconomia.com/negocios-industrias/los-35-de-la-fama-conozco-el-ranking-de-los-mejores-hospitales-y-clinicas-de-lat. Vale mencionar que a metodologia foi elaborada sob a consulta de um painél de especialistas latino-americanos especializados em gestão de hospitais, composto por Gabriel Bastías (Universidade Católica do Chile), Germán Gonzáles (Universidade de Antióquia, Colombia), Rafael Gonzáles (UNAM, Mexico), Rodolfo Quirós (Universidade Católica, Argentina), Ana Maria Malik (Fundação Getúlio Vargas, Brasil), Gonzalo Vecina (FSP-USP, Brasil) Marcos Vergara (UCHILE, Chile).

(4) Ver http://hospitals.webometrics.info/

Acreditação, Ética e Cidadania como Processos Indutores da Qualidade Hospitalar

2010-09-21T07:21:00.006-06:00

André Cezar Medici

Este é o primeiro de dois artigos que abordam alguns fatores indutores da qualidade hospitalar. Trata do tema da acreditação como um processo de melhoria da qualidade hospitalar que induz o cidadão a tomar de decisões informadas sobre que instituição de saúde deve buscar. O segundo artigo, a ser publicado na próxima postagem, tratará do tema dos rankings públicos de qualidade de hospitais, com metodologias construídas coletivamente e validadas por entidades externas. Algumas revistas semanais, como US News e América Economia tem difundido rankings para que os consumidores tenham acesso a mais informação processada sobre a qualidade hospitalar.Segue abaixo o primeiro artigo.

Ética, Liberdade de Escolha e Qualidade Institucional

Uma das maiores conquistas da humanidade (mas ainda longe de ser plenamente alcançada) é o direito à liberdade de escolher. Foi necessário derrubar a escravidão, a servidão, as desigualdades de gênero, os preconceitos raciais, culturais, sociais e as ditaduras, inclusive aquelas feitas em nome da religião e do proletariado, para garantir passo a passo esse direito.

Mas a liberdade de escolha nem sempre é fácil de alcançar se a informação e as oportunidades não estão acessíveis de forma equitativa e transparente para todos. Neste sentido, medir, avaliar, comparar, tornar acessível e disseminar são necessidades indispensáveis numa sociedade baseada na escolha.

Como os cidadãos podem se proteger de falsas promessas ao adquirir bens e serviços dos setores públicos e privados se não tem acesso a avaliações sérias e comparações baseadas em evidências entre aqueles que entregam estes bens e serviços? Como poderão escolher os produtores e produtos que mais atendem às suas aspirações e necessidades? Como poderão escolher representantes que tenham as condutas éticas para garantir estes direitos?

Não importa se a entrega é feita pelo Estado ou pelo setor privado. É um engano pensar ou iludir a população dizendo que o Estado entrega gratuitamente renda, bens ou serviços ou que o mercado garante automaticamente o acesso, a eficiência e a qualidade na entrega. Os cidadãos pagam impostos diretos, indiretos e taxas para que o Estado os retorne sob a forma de regulações adequadas, bens e serviços, buscando corrigir (muitas vêzes sem sucesso) as distorções inaceitáveis na concentração de renda para garantir mais a quem precisa. Portanto, tudo tem seu preço e quem paga somos nós.

A qualidade das instituições públicas ou privadas está diretamente relacionada à quantidade e a qualidade da informação brindada à sociedade para que a população possa exercer seu direito de escolha. Esta informação deve conter especificações, não apenas sobre a natureza e qualidade dos bens e serviços oferecidos, mas também sobre os aspectos de funcionamento da instituição que os entrega – seus mecanismos de transparência, sua responsabilidade social corporativa, seus mecanismos de avaliação e controle interno e as instâncias de avaliação externa independentes que asseguram que a instituição funcione com base em princípios éticos, eficiência e qualidade.

Devem, además, oferecer acesso fácil aos cidadãos para a resposta adequada a queixas e reclamações. Informações sobre qualidade, custo, alcance e resultados da atuação institucional são indispensáveis para que os cidadãos se orientem sobre suas escolhas e reclamem pelos seus direitos quando lesados em comparação com as expectativas geradas ou aos direitos adquiridos.

Qualidade Institucional e Escolhas no Setor Saúde

Em determinados setores como a saúde, onde o funcionamento é complexo e os produtos – bens e serviços - não são singulares e auto-explicativos, a avaliação da qualidade para orientar a escolha dos cidadãos também é complexa. A assimetria da informação entre quem produz e quem consome serviços de saúde, coloca o cidadão refém das decisões tomadas por especialistas ou pelas próprias instituições. Somente a geração de informação para a avaliação com base em metodologias consensuadas que envolvam as necessidades reais dos pacientes podem reduzir estas assimetrias. Nestes setores, processos de avaliação baseados em bench-marking ou na elaboração de rankings sobre um conjunto amplo de aspectos relacionados ao funcionamento institucional, aos insumos utilizados, ao processo de trabalho, à incorporação de tecnologia, aos recursos humanos e à atenção dada ao paciente, são indispensáveis para orientar os cidadãos em suas escolhas.

Por este motivo, os cidadãos, apesar da essencialidade do setor saúde, tem dificuldades em determinar critérios ou obter a informação adequada para orientar suas escolhas sobre quais instituições de saúde buscar. Para cobrir estas lacunas, muitas instituições tem se dedicado nos últimos anos a se inserir voluntariamente em processos de avaliação e acreditação de saúde, os quais fornecem uma espécie de selo de garantia para que os cidadãos possam confiar nos serviços oferecidos por estabelecimentos de saúde de distinta natureza.

Programas Internacionais de Acreditação Hospitalar

A iniciativa mais antiga no campo da acreditação em saúde, foi a criação da Joint Commission for Accreditation on Health Care Organizations (JCAHO) nos Estados Unidos da América em 1951, a qual busca, através da avaliação de hospitais, laboratórios e clínicas, identificar os mecanismos para alcançar a excelência na prestação de cuidados, de forma segura, eficaz e custo-efetiva para os cidadãos. Atualmente a Joint Commission, como instituição independente e sem fins lucrativos, avalia e acredita mais de 18.000 organizações e programas de saúde nos Estados Unidos. Para ser acreditada e manter um selo de qualidade, a instituição de saúde deve ser submetida, pelo menos a cada três anos, a uma vistoria no local por uma equipe de pesquisa da JCAHO e implementar as recomendações dos avaliadores para corrigir eventuais problemas identificados.

Em 1994 foi criada a Joint Commission International (JCI) como um braço internacional da JCAHO. A JCI tem trabalhado com organizações de saúde públicas e privadas, ministérios da saúde, e organizações globais em mais de 80 países, buscando aumentar a segurança dos cuidados de saúde ao nivel mundial através da prestação de serviços de certificação e acreditação, bem como através de consultoria e serviços educativos que visam ajudar as organizações de saúde a implementar soluções práticas e sustentáveis.

Os esforços internacionais para coordenar e criar estándares comuns no campo da avaliação e acreditação hospitalar começaram a crescer desde os anos setenta, ainda que de forma isolada. Mas em 1985, um grupo internacional de profissionais de gestão hospitalar se reuniu em em Udine (Itália) para discutir padrões e processos para a garantia de qualidade em saúde, sob influência de Avedis Donabedian. Esta reunião gerou um movimento que, sob a liderança de Peter Reizenstein, criou uma Conferência Anual. Deste esforço surgiu, em 1995, a International Society for Quality in Health Care (ISQUA). Como sociedade sem fins lucrativos e independente, gerida por um Conselho Executivo eleito a cada dois anos, a instituição se sediou em em Melbourne na Austrália. Os países que integram o conselho da ISQUA se localizam na América do Norte, Europa, Ásia e Oceania. Em 2008 sua sede se transferiu de Melbourne para Dublin, na Irlanda.

Em 1999 a ISQUA estabeleceu o programa internacional de Acreditação (IAP), destinado a acreditar internacionalmente instituições acreditadoras de hospitais e estabelecimentos de saúde, de acordo com os estándares e padrões adotados pela ISQUA. Em setembro de 2010 cerca de 17 organizações internacionais estavam acreditadas pelO IAP para aplicar 28 conjuntos de standards de acreditação. A ISQUA também supervisiona, ao nivel internacional, 6 programas de treinamento de acreditadores de qualidade hospitalar.

Em setembro de 2007, a JCI foi acreditada pela ISQUA como instituição internacional de acreditação de estabalecimento de saúde. A acreditação pela ISQUA garante que as normas, treinamento e processos utilizados pela JCI para o levantamento do desempenho das organizações de saúde atendam os mais elevados padrões internacionais das entidades de acreditação.

A Acreditação de Hospitais No Brasil

Os primeiros esforços de acreditação hospitalar no Brasil se realizaram a partir no setor público dado ser esse o principal financiador de hospitais no país. Nos anos setenta, com o objetivo de classificar os hospitais quanto a qualidade para efeitos de pagamento diferenciado, o então Instituto Nacional da Previdência Social (INPS) estabeleceu Regras de Classificação Hospitalar (RECLAR). A idéia de avaliação e classificação hospitalar com o sistemas estabelecido se mostrou instável e foi abandonada, sendo retomada somente no final dos anos 1990 quando o Ministério da Saúde cria o “Programa de garantia e aprimoramento da qualidade em saúde”. Deste fato se desdobram: a criação do “Programa de Avaliação e Certificação de Qualidade em Saúde – PACQS”, da Organização Nacional de Acreditação – ONA, e do Consórcio Brasileiro de Acreditação – CBA; esta última filiada à JCAHO.

Estas duas instituições nacionais – ONA e CBA - competem pelo mercado nacional de aferição da qualidade hospitalar. A ONA foi criada por um incentivo do Ministério da Saúde o qual se consubstanciou na emissão da Portaria nº. 538, de 17 de abril de 2001. Por esta Portaria, a ONA foi considerada “instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do processo de acreditação hospitalar no Brasil”.
Este processo foi ainda cristalizado quando no mesmo ano o Ministério publicou o “Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar - 3ª Edição”. (Portaria nº. 1.970, de 25 de outubro de 2001), o qual foi elaborado pela ONA.

O processo de acreditação de hospitais através dos critérios da ONA se define em três níveis. No primeiro nivel (estrutura) se busca garantir: (a) a segurança do estabelecimento, através de instalações físicas, sanitárias e equipamentos que não envolvam riscos a pacientes e profissionais de saúde; (b) a qualificação mínima adequada dos recursos humanos e; (c) a infra-estrutura física necessária para assegurar que os serviços executados sejam entregues de forma consistente com a missão institucional.

No segundo nivel (processos) se procura aferir (a) normas, rotinas e procedimentos documentados, disponíveis e atualizados; (b) estratégias para a melhoria dos processos e protocolos de atenção; (c) evidencia de um modelo organizacional voltado a satisfação do usuário.

No tercerio nível (resultados), se procura avaliar a qualidade da gestão através: (a) da evidência de ciclos de melhoria dos processos impactando de forma sistêmica toda a organização; (b) da existência de sistemas consistentes de informação Institucional, baseados em indicadores operacionais, econômico-financeiros contábeis e de qualidade dos processos e produtos que levem o hospital a avaliar o resultado de suas estratégicas e; (c) sistemas de verificação da satisfação do usuário e evidências formais baseadas em bench-marking e na avaliação externa de que a estratégia implantada tem impacto na melhoria da qualidade e produtividade.

O processo de acreditação da CBA segue os protocolos, guias e estándares estabelecidos pela JCAHO, os quais inicialmente eram mais rígidos e não se dividiam em estágios. Atualmente, a JCAHO tem flexibilizado suas regras buscando processos onde os estándares possam ser alcançados progressivamente através de níveis intermediários de acreditação.

Ao início da presente década o Ministério da Saúde e a ANVISA tiveram uma relação bastante estreita com a ONA, realizando convênios para o repasse de recursos financeiros para que esta instituição desencadeasse o mercado de acreditação hospitalar no Brasil e para que ela orientasse outras instituições para serem acreditadoras utilizando sua prpopria metodologia. As próprias normas de licenciamento hospitalar estabelecidas pela ANVISA nada mais são do que uma reinterpretação no primeiro nível de Acreditação da ONA, que trata basicamente de condições de infra-estrutura e equipamento das unidades de saúde. Recentemente o Ministério da Saúde revogou a Portaria 538 fazendo com que a ONA e a CBA pudessem competir no mercado brasileiro de acreditação, inclusive nos estabelecimentos públicos, com igualdade de condições.

Desde sua criação até a primeira metade de 2010 a ONA já acreditou 232 entidades no Brasil, incluindo hospitais, laboratórios, bancos de sangue, clínicas, ambulatórios e centros cirúrgicos. Sua forte relação com o processo de acreditação de estabelecimentos públicos e privados de saúde em São Paulo estabeleceu para ela uma vantagem comparativa no Estado onde o número de hospitais é maior. Já a CBA acreditou um númerom menor de organizações de saúde com maior concentração no Estado do Rio de Janeiro. No entanto, o número de estabelecimentos de saúde até hoje acreditados não chega sequer a 5% do total de hospitais e instituições de saúde existentes no país. Há portanto um grande e promissor mercado pela frente para que se possa aumentar a qualidade institucional das organizações públicas e privadas de saúde no país.

Acreditação: Processo compulsório ou voluntário?

Ainda que mutos defendam que a acreditação de hospitais deve ser um processo compulsório para efeitos de contratação pelo SUS ou por operadoras privadas, na maioria dos países o processo de acreditação é voluntário. São as próprias preferências dos cidadãos, ao exercer sua liberdade de escolha e estar informado sobre a qualidade das instituições de saúde, que levam as mesmas a buscar voluntariamente acreditar-se junto a uma instituição de avaliação de qualidade em saúde.

A vantagem do processo ser voluntário reside no fato de que, ao ser assim, são as condições reais da concorrência entre as instituições e a divisão da fatia do mercado que aumenta a vontade política e o interesse da gerência e a motivação do staff das instituições hospitalares em se acreditar. Com isso as recomendações dos avaliadores para a acreditação se tornam muito mais consensuadas e o processo de sua implementação passa a ser mais ágil e efetivo.

No meu ponto de vista, não caberia ao Ministério da Saúde obrigar a acreditação hospitalar para estabelecimentos que prestam serviços ao SUS, a não ser em questões que digam respeito a regras mínimas de funcionamento que garantam a segurança do paciente. No entanto, uma vez que instituições acreditadas oferecem uma maior qualidade dos serviçso prestados ao cidadão, se deveria estabelecer, como incentivo, uma remuneração diferenciada para os serviços comprados de instituições que foram acreditadas, como recompensa pelo esforço institucional em manter a qualidade.

O mesmo valeria para instituições hospitalares que prestam serviços no mercado de saúde suplementar. Caberia a cada operadora, neste caso, pagar diferenciadamente por instituições acreditadas ou definir se, no rol de instituições que prestam serviços de saúde para esta operadora, deveriam constar somente instituições acreditadas. Órgãos de regulação de estabelecimentos de saúde, como a ANS, deveriam, por sua vez, estabelecer regras de transparência para que fossem amplamente divulgadas, para os cidadãos e consumidores de planos de saúde, as operadoras que trabalham com um maior número de instituições acreditadas, a fim de facilitar e informar as suas escolhas e indicar suas preferências.

Estado e Mercado não são nem pais nem patrões, mas sim empregados a soldo de contribuintes e cidadãos. É dever de todos não só entender isso, mas lutar para garantir as verdadeiras liberdades de escolha informada. Portanto, ao deixar que ou o Estado ou as instituições de mercado abusem do poder ou vendam mentiras e ilusões, a democracia e a soberania dos cidadãos (já que consumidores todos somos) será sempre uma realidade distante de ser alcançada.

Medicamentos Excepcionais e Prioridades de Saúde no Brasil

2010-09-12T12:30:00.010-06:00

André Cezar Medici

Introdução

Há pouco tempo, ouvi um comentário interessante sobre o Brasil numa conferência internacional: o país tem sido criativo em vários campos do conhecimento, ciência e políticas públicas. No entanto, o governo e instituições brasileiras tem utilizado muito pouca avaliação sobre políticas, procedimentos e práticas para a tomada de decisões e o debate sobre o que fazer tem sido baseado mais em subjetividades e influências das mais diversas do que em evidências científicas ou estatísticas. Com isto, acaba havendo um grande disperdício de recursos públicos e até mesmo injustiças sociais na implementação de políticas ou decisões da justiça.

Esta referência se encaixa como uma luva na prática de muitos processos judiciais relacionados a garantias dos direitos individuais em saúde. Todos sabem que muitos dos processos judiciais sobre o uso de medicamentos do SUS que deveriam ser negados, seja pela falta de evidências clínicas, seja pela existência de similares terapêuticos nas listas de medicamentos do SUS, acabam sendo aceitos pela Justiça por desconhecimento ou pelo medo dos juízes em tomar decisões equivocadas sob o argumento de que estas poderiam levar o paciente a agravos de saúde ou até a morte.

Muitos integrantes do poder judiciário sabem que estas decisões podem não ser adequadas e acabam prejudicando o interesse coletivo por atender equivocadamente interesses individuais não compatíveis com as evidências, mas acabam aceitando as pressões dos pacientes, dos médicos e da indústria farmacêutica, em função da inexistência de processos institucionais validados que permita utilizar a medicina baseada em evidência como prática cotidiana para a instrumentalização de decisões judiciais. O Governo, por sua vez, acaba adotando um processo preventivo de reconhecimento de produtos e práticas de saúde que não necessariamente foram testadas, como forma de evitar antecipadamente os embates com os grupos de pressão e o desgaste nos tribunais. Os efeitos desta prática acabam se refletindo no aumento de gastos de saúde que não necessariamente correspondem ao melhor uso dos recursos.

A Política de Assistência Farmacêutica no Brasil

A Política de Assistência Farmacêutica Brasileira institutiu a gratuidade na cobertura de medicamentos - um dos atributos de cidadania conferido aos brasileiros através do SUS. Esta política envolve basicamente os seguintes conceitos: (a) A Farmácia Básica, (b) os Medicamentos Estratégicos e, (c) Os Medicamentos Excepcionais (que a partir de março de 2010 passaram a ser denominados Medicamentos Especializados pelo Ministério da Saúde).

De acordo com o Ministério da Saúde, os medicamentos que integram a Farmácia Básica se destinam ao tratamento e recuperação das doenças que compõe e elenco da Atenção Básica de Saúde. Esses medicamentos são definidos e pactuados entre o Ministério da Saúde, o CONASS(1) e CONASEMS(2) com base na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Para a seleção desses medicamentos também são considerados o perfil epidemiológico loco-regional tendo em vista o tratamento das doenças mais prevalentes como diabetes (incluidos as insulinas), hipertensão arterial, asma, rinite, verminoses, medicamentos contraceptivos e insumos para o planejamento familiar, entre outros. Alguns destes medicamentos são comprados pelo Ministério da Saúde e entregues aos governos estaduais para sua distribuição gratuita aos municípios (3).

São considerados medicamentos estratégicos aqueles que garantem aos usuários do SUS o acesso ao tratamento de doenças que configuram problemas de saúde pública, cujo controle e tratamento tenham protocolo e normas estabelecidas e que garantam alta relação custo-efetividade, além de grande impacto socioeconômico. Estes medicamentos atendem aos Programas Nacionais de DST/AIDS (4), Tuberculose, Hanseníase, Lúpus, Tabagismo, Endemias Focais (Malária, Leishmaniose, Esquistossomose, Meningite, Doença de Chagas, Peste, Tracoma, Filariose, Cólera e Micoses Sistêmicas), Sangue e Hemoderivados e os Imunobiológicos. O financiamento e provisão destes medicamentos, diferentemente dos que integram a Farmácia Básica é de responsabilidade exclusiva do Ministério da Saúde.

Por fim, são considerados medicamentos excepcionais, dispensados para toda a população atendida pelo SUS, aqueles necessários ao tratamento de doenças que apresentam as seguintes características: (a) Rara ou de baixa prevalência com necessidade de tratamento com medicamentos de elevado custo financeiro e (b) doença prevalente com necessidade de tratamento com medicamentos de alto valor unitário, para aquelas doenças em que há tratamento no nível da atenção básica, mas o indivíduo apresentou refratariedade ou evoluiu para quadro clínico mais grave (5).

A regressividade no acesso e financiamento aos medicamentos básicos e estratégicos

Ainda que o formato da política de assistência farmacêutica seja uma fonte de orgulho para o governo brasileiro, o país detém sérios problemas no nível de gasto familiar com remédios e no acesso aos medicamentos básicos ou estratégicos supostamente ofertados pelo Governo, especialmente para os grupos mais pobres da população. Como decorrência, o gasto em medicamentos, que representava 45% do gasto total em saúde das famílias brasileiras em 2002 subiu para 49% em 2008, segundo os dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) do IBGE (6).

Por outro lado, o gasto em medicamentos, como parcela do gasto de saúde das famílias, é extremamente regressivo, penalizando mais acentuadamente os segmentos mais pobres da população. O gráfico acima mostra a participação em medicamentos nos gastos totais em saúde da população brasileira por classes de rendimento. Nas classes de renda mais baixa eles representam 76% dos gastos totais em saúde, enquanto que nas classes de renda mais abastadas eles representam menos da metade (em torno de 34%).

Mas mesmo que os mais pobres gastem mais, seus esforços financieiros ainda não são suficientes para alcançar uma boa qualidade de assistência farmacêutica. Dados veiculados pelo CONASS evidenciam que 52% dos brasileiros interrompem o tratamento por falta de dinheiro. Este índice chega a 61% no Nordeste, que é a Região mais pobre do pais.

O Jornal Valôr Econômico (7) publicou, em junho de 2010, uma matéria que mostra que, segundo a Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (Interfarma), as familias no Brasil pagam por quase 80% dos gastos totais nacionais com medicamentos, enquanto que nos Estados Unidos e no Japão essa proporção é de 70% e 29%, respectivamente.

Um estudo recente financiado pelo PROESF (8) avaliou a prevalência no acesso a medicamentos de uso contínuo (farmácia básica) para tratar hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e problemas de saúde mental em adultos e idosos residentes na área de abrangência das unidades básicas de saúde (UBS) das regiões Sul e Nordeste do Brasil no ano de 2005 (9). Os dados demonstraram que entre os adultos portadores dessas doenças somente 84% e 79% tiveram acesso total aos medicamentos de uso contínuo para o tratamento das mesmas no Sul e no Nordeste, sendo que 10% e 14% não tiveram nenhum acesso aos medicamentos nas respectivas Regiões. Entre os idosos portadores destas doenças as proporções de cobertura total foram maiores (89% e 85%, respectivamente). O estudo demonstra, no entanto, que entre os grupos de nivel sócio-econômico mais baixo o acesso a medicamentos de uso contínuo é muito menor do que as médias apresentadas, tanto para adultos quanto para idosos, reforçando o fato de que muitas UBS não tem estrutura para a oferta regular de medicamentos básicos para a população que usa o SUS.

A explosão dos gastos com medicamentos excepcionais

Uma vez que a cobertura de medicamentos básicos e estratégicos – os quais respondem pelas prioridades epidemiológicas dos mais pobres – não está sendo alcançada, fica a dúvida de se valeria a pena reconsiderar a atual política de cobertura de medicamentos excepcionais, os quais atendem às necessidades de uma população que apresenta acesso regular aos serviços de saúde, é mais bem informada, tem um nível de renda em média mais elevado e em muitos casos já está coberta pelo sistema de saúde suplementar. Ou pelo menos, se valeria a pena fazer uma triagem previa que tome em conta o status sócio-econômico e o acesso a outras coberturas de saúde da população que solicita medicamentos excepcionais financiados pelo SUS, seja por demanda administrativa, seja pela via judicial, verificando se estes representariam ou não gastos adicionais catastróficos para os requerentes que justifiquem o uso dos escasos fundos do SUS para a sua compra.

Os medicamentos de dispensação excepcional devem ser prescritos e dispensados de acordo com as recomendações dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas elaboradas pelo Ministério da Saúde. Tais protocolos apresentam as recomendações para diagnóstico, tratamento medicamentoso e não medicamentoso e monitoramento dos resultados alcançados. No entanto, muitos medicamentos novos são empurrados para as listas de medicamentos excepcionais por pressões de pacientes, da indústria farmacêutica e das demandas judiciais e o monitoramento dos resultados, como fonte de avaliação, é uma realidade distante do programa na maoiria dos Estados.

Em que pese o esforço do Ministério da Saúde em elaborar e atualizar as listas e protocolos, maiores estudos sobre a evidência clínica destes medicamentos deveriam ser feitos previamente à sua incorporação para que decisões acertadas quanto a compra e distribuição destes medicamentos pelo Ministério da Saúde ou pelos Estados fossem tomadas com precaução e economicidade para os recursos do erário público. Ao mesmo tempo, as decisões quanto a alocar recursos em medicamentos excepcionais deveriam estar condicionadas à cobertura previa das necessidades insatisfeitas quanto a medicamentos básicos e estratégicos. Para tal o Ministério e as Secretarias Estaduais de Saúde deveriam intensificar os esforços de avaliação da cobertura e qualidade dos medicamentos básicos e estratégicos, fornecendo informações e ações oportunas para saciar as necessidades insatisfeitas.

O gráfico abaixo mostra a evolução da execução orçamentária do Ministério da Saúde no que se refere aos gastos com medicamentos entre 2004 e 2009. Fica patente que há uma explosão de gastos com medicamentos excepcionais, comparados com os gastos com medicamentos básicos e estratégicos.

Entre 2004, a soma dos gastos com medicamentos básicos e estratégicos (excluídos os gastos com medicamentos para DTS-AIDS), era praticamente similar aos gastos com medicamentos excepcionais (em torno de R$ 0,83 bilhões). Em 2009, o gasto com medicamentos excepcionais (R$2,6 bilhões) passou a ser cerca de 2,5 vezes superior à soma dos gastos com medicamentos básicos e estratégicos (R$1,1 bilhões). A continuar neste rítmo é de se esperar que os gastos com medicamentos excepcionais passarão a absorver parcelas crescentes do orçamento do Ministério da Saúde, num contexto onde as necessidades de medicamentos básicos e estratégicos continua insatisfeita e os direitos essenciais à saúde dos mais pobres não estão sendo cumpridos.

O Caso do Estado de São Paulo

A explosão dos gastos com medicamentos excepcionais, não é somente um fenômeno do Governo Federal. De acordo com dados apresentados pela médica Maria Cecília Correa (10), assessora do Gabinete do Secretário de Estado da Saúde de São Paulo designada, pelo Dr. Barradas, para Coordenar as Demandas Estratégicas do Sistema Único de Saúde, os gastos com medicamentos excepcionais no Estado subiram de R$221,6 milhões (cobrindo 55 mil usuários) para R$1.369,3 milhões (cobrindo mais de 500 mil usuários), entre 2003 e 2009. No entanto, o custo médio anual dos medicamentos por paciente se reduziu de R$3847 para R$ 2739, em função de várias medidas que vem sendo tomadas para evitar os custos crescentes na concessão de medicamentos excepcionais.

O atendimento as demandas administrativas por medicamentos que não estão presentes nos programas de medicamentos do SUS no Estado de São Paulo estabelece uma série de pre-requisitos que imprimem maior racionalidade para a seleção dos casos e compra de medicamentos, destacando-se, entre eles: (a) a avaliação individual de cada pedido por um Comitê Técnico; (b) o uso das evidências clínicas (medicina baseada em evidência) como avaliação prévia à concessão do pedido; (c) o não fornecimento de medicamentos não registrados na ANVISA ou com alertas dos Comitês de Fármaco-vigilância; (d) o uso obrigatório de medicamentos genéricos quando estes existem como alternativa ao produto solicitado; (e) a negociação dos preços de medicamentos com os produtores, a partir de 2007, com base no uso do Coeficiente de Adequação de Preço (CAP), que permite reduções nos preços de fábrica dos medicamentos comprados pela SES-SP em até 25%.

Por outro lado, o Estado de São Paulo criou o serviço de Triagem Farmacêutica e Nutricional da Grande São Paulo, centralizado no AME Maria Zélia (11), destinado à solução de problemas de assistência farmacêutica para os usuários do SUS. Muitas vêzes, ao não encontrar as prescrições nos locais indicados de distribuição gratuita, os pacientes optam por solicitar os medicamentos ao Estado pela via judicial. As AMEs de assistência farmacêutica recebem as solicitações administrativas de medicamentos e permitem localizar os locais de disponibilidade destes medicamentos na rede SUS do Estado, levando-os para as mãos dos pacientes e evitando novos processos judiciais.

Mesmo com todos esses avanços o número de ações judiciais ativas para medicamentos no Estado em fins de julho de 2010 era de 24,3 mil, número substancialmente maior que as 17,9 mil demandas administrativas ativas por medicamentos. Consequentemente os gastos mensais da Secretaria de Saúde do Estado (SES) com ações judiciais para a compra de medicamentos em 2010 alcançam R$ 57 milhões, enquanto que os gastos médios mensais por demandas administrativas chegam a R$31 milhões.

Por outro lado, as ações judiciais muitas vêzes são tomadas sem a utilização prévia dos mecanismos internos criados pela SES-SP para melhorar o acesso aos medicamentos. Para exemplificar, boa parte das ações judiciais estão associadas a medicamentos que já estão incluidos no Programa de Assistência Farmacêutica do SUS e que poderiam ser obtidos através das AMEs de assistência farmacêutica. Outras ações são tomadas para a aquisição de medicamentos que detém similares terapêuticos do SUS. Portanto, um maior entrosamento entre os usuários, a justiça e a SES-SP são fatores importantes para evitar demandas judiciais desnecessárias, que só consomem recursos do SUS e retardam a cobertura dos pacientes com os medicamentos que necessitam.

Vale destacar também o caráter regressivo das ações judiciais contra o SUS. Uma pesquisa realizada por Ana Luiza Chieffi e Rita Barradas Barata (12), com base no Índice Paulista de Vulnerabilidade Social (IPVS) da Fundação SEADE (13) , mostra que em 2006 somente 13% das ações judiciais contra o SUS para a aquisição de medicamentos no Município de São Paulo foram solicitadas por pessoas que vivem em áreas de vulnerabilidade social alta e muito alta. Por outro lado 16% das ações judiciais contempladas para a aquisição de medicamentos foram impetradas por pessoas que vivem em áreas onde não há nenhuma vulnerabilidade social e 31% destas mesmas ações por pessoas que vivem em áreas de vulnerabilidade social muito baixa. Portanto, as ações judiciais reforçam a lógica dos pedidos de medicamentos excepcionais que atendem às patologias dos grupos sociais de mais alta renda.

Considerações Finais

A integralidade, como princípio do SUS, deve ser implementada respeitando o princípio da universalidade. Mas a integralidade é infinita. E tudo que é infinito é inalcançável. Portanto, antes de ser uma meta, a integralidade deve ser um processo. Sua implementação, como processo, deve ser progressiva. Na medida em que o tratamento para uma prioridade de saúde é universalizado, outra prioridade surge para ser universalizada e o espectro do que é saúde integral vai se ampliando de uma forma tangível, pouco a pouco, para todos. No campo dos medicamentos, isto significa que se deve garantir a todos o que coletivamente é mais relevante e, uma vez saciadas as necessidades dos medicamentos mais relevantes, se parte para a cobertura de outros medicamentos, conforme prioridades epidemiológicas, em ordem decrescente.

Esta lógica também deveria prevalecer nos critérios que selecionam quem deveria ser beneficiado por medicamentos excepcionais. Se 20% da população adulta pobre do Nordeste, com problemas de diabetes, hipertensão ou saúde mental, não têm acesso aos medicamentos de uso contínuo que poderiam mantê-las saudáveis, controlar seus sintomas e prolongar suas vidas, porquê se deveria garantir medicamentos para a degeneração macular associada à idade para meia dúzia de indivíduos de alta renda que facilmente poderiam pagar ou eventualmente ter estes gastos cobertos por seus planos de saúde?

Notas

(1) Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde.

(2) Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde.

(3) A Portaria MS/GM nº 204, de 29 de janeiro de 2007, organiza o bloco da Assistência Farmacêutica em três componentes: Componente Básico da Assistência Farmacêutica, Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica e Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional. A Portaria GM/MS nº3.237/2007 aprova as normas de execução e de financiamento da assistência farmacêutica na atenção básica em saúde.

(4) O Brasil foi, de forma pioneira, um dos países a cobrir a gratuidade dos medicamentos para os portadores de DST-AIDS desde a segunda metade dos anos noventa, quando José Serra foi Ministro da Saúde.

(5) Os medicamentos de dispensação excepcional foram regulamentados pela Portaria MS/GM nº 2.577, de 27 de outubro de 2006.

(6) Entre 2002/3 e 2008/9, os gastos em saúde das familias brasileiras, segundo as POFs do IBGE, aumentaram de 5,7% para 5,9% do orçamento das familias, indicando um efeito distinto ao das benesses da gratuidade do SUS apregoado pelo Governo. Vale notar, no entanto, que entre 1995/6 e 2002/3, os gastos em saúde das famílias se reduziram de 6,5% para 5,7%. Portanto, os últimos oito anos parecem ter interrompido a tendência a redução dos gastos em saúde das famílias que se iniciou com o fim da inflação em 1995.

(7) “Acesso a Medicamentos Ainda é Limitado no País”, Jornal Valor Econômico, São Paulo (SP), Terça-Feira, 10 de junho de 2010.

(8) O Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF) é um Programa que vem sendo implementado pelo Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde (MS) com recursos do Banco Mundial.

(9) Ver Panizi, V.M.V. et al., Acesso a Medicamentos de Uso Contínuo em Adultos e Idosos nas Regiões Sul e Nordeste do Brazil, in Cadernos de Saúde Pública, Vol 24, No. 2, Rio de Janeiro (RJ), Fevereiro de 2008.

(10) Os dados foram apresentados no Seminário Judicialização e Prioridades de Saúde no Brasil, organizado pelo Centro Cochrane do Brasil e pelo Banco Mundial, na cidade de São Paulo, no dia 3 de Setembro de 2010.

(11) Localizado à Rua Jequitinhonha, nº 360 - Belenzinho, São Paulo/SP.

(12) Ver Chieffi, A.L. e Barradas, R., “Judicialização da Política Pública de Assistência Farmacêutica e Equidade”, Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro (RJ), 25(8): 1839-1849, ago. 2009.

(13) O IPVS é um Índice construído pela Fundação SEADE, órgão coordenador do Sistema Estatístico do Estado de São Paulo, que que classifica os setores censitários do Município de São Paulo em seis grupos de vulnerabilidade social: nenhuma vulnerabilidade,vulnerabilidade muito baixa, vulnerabilidade baixa, vulnerabilidade média, vulnerabilidade alta e vulnerabilidade muito alta – estratos de 1 a 6, respectivamente.

Organização Administrativa e Gestão do SUS

2010-09-02T06:03:00.017-06:00

André Cezar Medici

Introdução

O atual arcabouço jurídico e a organização administrativa brasileira permitiriam a operação de Organizações Sociais, Fundações Estatais ou outras formas organizacionais que aumentem a autonomia e a eficiência na gestão dos sistemas de saúde nos níveis federal, estadual e municipal?

A Constituição de 1988 deveria ser reformada para garantir processos mais modernos e inovadores de gestão pública no âmbito da saúde?

Dúvidas como essas pairam constantemente sobre nossas cabeças e impedem uma discussão racional sobre as inovações que devem ser introduzidas na gestão do SUS. No entanto, as respostas existem.

Nos dias 30 e 31 de agôsto último participei do 2º. Seminário sobre o Terceiro Setor e Parcerias na Área de Saúde, realizado na cidade de São Paulo (1). Com uma vibrante platéia de quase 700 pessoas, composta por juristas, gestores estaduais, municipais e gerentes de estabelecimentos públicos e privados de saúde, o Seminário foi uma das mais ricas experiência em que participei, colocando em discussão distintos pontos de vista e conhecimentos inter-disciplinares para pensar soluções futuras e imediatas para resolver a paralisia administrativa em que se encontra boa parte do setor público de saúde no Brasil.

O evento foi organizado por Paulo Modesto, professor de direito administrativo da Universidade Federal da Bahia e Presidente do Instituto Brasileiro de Direito Público (IBDP) e Luiz Arnaldo Pereira da Cunha Junior, consultor em gestão e ex-diretor de vários órgãos públicos na área de saúde, como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), ex-subsecretário de gestão do Estado de Minas Gerais e ex-Presidente da Empresa de Tecnologia de Informação e Comunicação do Município de São Paulo. Ambos, que já tinham organizado o primeiro evento sobre o setor no ano passado, ficaram surpresos não só com a demanda e o interesse crescente pelo tema, como também pela rápida multiplicação de novas experiências e soluções inovadoras para a gestão e parcerias público privadas em saúde em vários estados e municípios.

O evento contou com a participação de eminentes figuras na área jurídica, destacando-se o Dr. Gilmar Ferreira Mendes, Ministro do Supremo Tribunal Federal, o Dr. Fernando Grella Vieira, Procurador Geral de Justiça do Estado de São Paulo, o Dr. Ailton Cardoso, Procurador do Estado da Bahia, além de muitos outros.

Na área de gestão em saúde, o evento contou, entre outros, com a participação do Secretário Municipal de Saúde de São Paulo, Dr. Januário Montone, dos Doutores Cláudio Luiz Lottemberg, Presidente do Hospital Israelita Albert Einstein, Wladimir Taborda, Assessor Técnico da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, Gonçalo Vecina Neto, Superintendete do Hospital Sírio-Libanês e José Antonio de Lima, Superintendente do Hospital Samaritano.

Ficou clara a existência de muitos avanços, mas também a persistência de problemas jurídicos que devem ser superados para aumentar a governaça e melhorar a gestão em saúde nos Estados e Municípios. Também ficou demonstrado que muitos entraves para o desenho e implementação de soluções inovadoras de gestão em saúde no setor público esbarram em interpretações equivocadas da Constituição e da Legislação Infra-constitucional, por parte da burocracia pública e do setor judiciário.

No entanto, alguns estados e municípios, com a colaboração do próprio poder judiciário, já avançaram no sentido de superar estes entraves. A seguir se destacam dois dos principais temas discutidos no evento: (a) Como vem se desenvolvendo as parcerias em saúde no Brasil com o apoio do terceiro setor e; (b) Quais as perspectivas de melhorar o arcabouço jurídico e institucional do país para a implantação destas experiências.

O Avanço das Parcerias na Área de Saúde

Novos arranjos administrativos, especialmente o modelo de Organizações Socias (OS) que já tem experiências implantadas em mais de 70 Municípios no país, caracterizam um conjunto de casos bem sucedidos no Brasil, que vem progressivamente vencendo os entraves existentes gestão tradicional do setor público na área de saúde no que se refere a eficiência, qualidade e gestão de pessoal.

A experiência das OS é uma estratégia hegemônica e consolidada no Estado de São Paulo (ver edição anterior deste blog sobre a perda de Luiz Roberto Barradas Barata, Secretário de Saúde de São Paulo, que também foi homenageado no evento). Estados como Bahia e Pernambuco aumentam ainda mais o leque de experiências das organizações socias e parcerias público-privadas (PPPs), não só em hospitais, mas também em áreas como atenção primária e gestão de labóratórios e serviços de urgência e emergência.

Vale destacar a experiência do Município de São Paulo, que desde 2006 aprovou a Lei 14.132 destinada a implantar um novo modelo de gestão de saúde baseado em PPPs. Este modelo, apresentado pelo Secretário Municipal de Saúde, Januário Montone, se destina ao desenvolvimento de ações conjuntas e de atividades de apoio e descentralização da gestão, através de convênios, termos de parceria e contratos de gestão com entidades do terceiro setor (instituições filantrópicas) e organizações sociais.

As parcerias se consolidam através de instrumentos como convênios, termos de parceria e contratos de gestão, para fomentar a execução de atividades nas unidades de saúde municipais. Mediante estes instrumentos legais, o poder público concede o uso dos serviços a entidades privadas ou filantrópicas e repassa recursos para a sua operação. Em contra-partida, acompanha, monitora e avalia, de forma permanente, a execução desses serviços, de acordo com metas pactuadas de cobertura, qualidade e satisfação dos usuários do SUS.

Para que este processo funcione, o Município de São Paulo busca implantar um novo modelo de gestão que visa garantir a segurança institucional, o controle e a avaliação, cujos resultados são publicados no Portal da Transparência do Governo Federal na seção de Estados e Municípios (2). O uso de processos informatizados de acompanhamento dos contratos permite um controle mais rigoroso dos resultados. Com isso se garante a escolha de parceiros institucionalmente fortes, com credibilidade técnica e social, a regulação da atenção médica pelo uso de tecnologia da informação, a integração dos distintos níveis de atenção e a capacitação da força de trabalho existente nestes serviços.

Em 2010 o Município já apresentava 5 serviços de diagnóstico gerenciados por contratos de gestão com duas OS; 6 hospitais gerenciados também sob o regime de OS, 15 pronto-socorros municipais contratualizados com 7 OS e aproximadamente 310 unidades básicas de saúde sob o regime de contrato de gestão. Com isso se estima que cerca de metade da população do Estado de São Paulo já se encontra servida por instituições com este novo modelo gerencial baseado em contratos de gestão.

Para coroar este processo, cerca de 10 das 23 micro-regiões de saúde do Município foram também contratualizadas com sete OS para a gestão da totalidade de suas redes de saúde. O processo de contratualização de redes de saúde estabelece novos horizontes para a gestão dos serviços de saúde que merecem ser avaliados cuidadosamente para que, gerando bons resultados, possam ser expandidos como modelo para outras áreas do próprio município e para outras regiões do país.

A área hospitalar do Município de São Paulo pode atulmente ser dividida em duas categorias: 12 autarquias hospitalares municipais (AHM) que correspondem aos hospitais da administração direta, e 6 hospitais contratados sob o Regime de OS. Mesmo nas AHM, o Município tem implementado uma política de terceirizar serviços de apoio logístico hospitalar, como são os de manutenção, limpeza, vigilância, zeladoria e outros. Os serviços clínicos continuam sendo de execução direta do Municípios.

A Secretaria Municipal de Saúde também se encontra expandindo seu parque hospitalar, construindo quatro novos hospitais que se estruturarão sob o regime de parceiras-público-privadas (PPP´s), desde a construção até a operação. Estes quatro novos hospitais vão gerar 600 leitos adicionais. Outros 600 leitos serão criados através de processos de modernização dos hospitais sob o regime de AHM. As PPPs também se extenderiam à construção de mais 4 centros de diagnóstico por imagem. As PPPs seriam utilizadas tanto para a construção como para a exploração dos serviços de apoio logístico nestas novas unidades e a gestão clínica dos serviços seria realizada através do modelo de OS.

Outros avanços também se fazem destacar em Estados como a Bahia, onde em julho de 2010 foi assinada a Primeira Parceria Público Privada em Saúde, destinada a finalização das obras e operação do Hospital do Subúrbio em Salvador. Os investimentos foram financiados por empréstimos que contaram com a participação da Corporação Internacional de Financiamento (IFC) do Banco Mundial. O consórcio formado pelas empresas Promédica (baiana) e Dalkia (francesa) venceu a licitação para administrar o Hospital do Subúrbio. O hospital foi inaugurado em julho de 2010 e conta com 298 leitos e capacidade para 10.500 atendimentos de urgência por mês. Atenderá clientela exclusiva do SUS e receberá recursos do Governo do Estado superiores a R$ 1 bilhão durante os dez anos de vigência do contrato. Os pagamentos estão vinculados a metas de resultados qualitativos e metas quantitativas de atendimento e a gestão do Hospital deverá se submenter a auditorias independentes durante os dez anos de vigência do Contrato.

Os processos de contratualização realizados pelo Estado da Bahia também foram enriquecidos com o relato da experiência da Fundação Estatal de Saúde da Família da Bahia (FESF), apresentada pelo Procurador do Estado, Dr. Ailton Cardoso. Esta experiência inova no conceito de gestão tradicional do Programa de Saúde da Família, ao introduzir incentivos financeiros vinculados ao alcance de metas fixadas e o pagamento às equipes de incentivos financeiros associados a performance.

No campo específico dO Estado de São Paulo, foi apresentado pelo Dr. Wladimir Taborda a experiência já consolidada em mais de 10 anos de operação das OS no Estado (3). O tema foi detalhado com a experiência de dois casos concretos de OS municipais – O Hospital Albert Einstein (apresentado pelo Dr. Claudio Lottenberg) e o caso do Sirio Libanês (apresentado pelo Dr. Gonçalo Vecina).

A consolidação da experiência das OS em São Paulo tem permitido ao Estado ganhar várias batalhas nos Tribunais de Justiça contra contextações judiciais sobre a validade do modelo de OS na operação dos serviços do SUS. Os resultados encontrados por sua vez, mostram que as OS tem sido muito mais eficiêntes do que as instituições da administração direta tradicional, ao brindar uma atenção à saúde com a qualidade e a dignidade que a população merece. Ao mesmo tempo, as inovações implementadas pelas OS nos processos de gestão vão sendo progressivamente introduzidas nos estabelecimentos de saúde da administração direta, permitindo que estes, através de um processo de bench-marking, também possam avançar na melhoria das condições de entrega dos serviços de saúde.

A Organização Administrativa Brasileira e as Parcerias em Saúde

Alguns dos temas mais discutidos no Seminário foram a fundamentação jurídica do terceiro setor, a legalidade dos arranjos atualmente existentes e as perspectivas que podem ser trazidas pelo Ante-Projeto de normas gerais sobre a administração pública direta e indireta, entidades paraestatais e outros arranjos de colaboração. Para discutir e detalhar estes pontos, vale a pena consultar o novo livro organizado pelo Professor Paulo Modesto – A Nova Organização Administrativa Brasileira – editado pelo IBDP e pela Editora Forum.

Na visão de muitos dos juristas presentes no Seminário, a Constituição Brasileira no parágrafo único de seu artigo 199, ao definir que as instituições privadas poderão participar de forma complementar no sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos, autoriza a existência de PPPs na gestão de serviços de saúde de responsabilidade do Estado como é o caso das OS. Portanto, boa parte das ações judiciais contra as OS, apresentadas por Sindicatos de Profissionais de Saúde e até mesmo por Conselhos de Saúde, não teriam fundamentação jurídica.

Mas mesmo assim, propostas inovadoras para a gestão de estabelecimentos públicos de saúde, como o Projeto das Fundações Estatais de Direito Privado, em que pesem os esforços empenhados pelo Ministro José Gomes Temporão, tem sido questionados e foram suspensos, paralizando um grande número de inovações na gestão de estabelecimentos de saúde – especialmente os federais – que poderiam ter sido implementadas desde 2009. A implementação destas inovações permitiria destravar processos de gestão e resolver situações funcionais e de recursos humanos que hoje impedem a melhoria de gestão de muitos estabelecimentos públicos de saúde tais como os Hospais Universitários Federais e os Hospitais especializados do Ministério da Saúde.

Como leigo em temas jurídicos, não me atrevo a responder as questões formuladas no inicio desta postagem. No entanto, gostaria de convidar os especialistas a respondê-las e, desta forma, buscar elementos para resolver os atuais impasses, para que os novos governos federal e estaduais que se iniciam em 2011 possam avançar na gestão dos sistemas de saúde do país e cumprir as promessas de brindar a população brasileira um sistema de saúde universal de qualidade.

Notas e Links

(1) Ver o Programa em http://www.direitodoestado.com.br
(2) Ver http://www.portaldatransparencia.gov.br
(3) Uma breve descrição das Experiências e resultados das OS do Estado de São Paulo pode ser encontrada em: http://siteresources.worldbank.org/INTLAC/Resources/257803-1269390034020/EnBreve_156_Web_Port.pdf

O Plano Obama de Saúde - Uma Atualização

2010-08-20T10:46:00.014-06:00

Hoje participei de um Talk-show, via video-conferencia, no 15o. Congresso da ABRAMGE, 6o Congresso do SINOG, que se realizou no Hotel Intercontinental, em São Conrado, na cidade do Rio de Janeiro.

O tema do Talk Show que participei, coordenado por José Cechin, presidente do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, foi a experiência internacional na área de reforma de planos de saúde. Fui convidado a apresentar a experiência norte-americana da Reforma Obama, seguido de Antonio Jorge Gualter Kropf, da Amil Assistência Médica Internacional, que apresentou a experiência européia, e do Dr. Paul Liu, Presidente da Câmara Brasil-China de Desenvolvimento Econômico, que apresentou a experiência chinesa.

Um mês antes da apresentação, fui convidado pela ABRAMGE para dar uma entrevista sobre o tema da Reforma de Saúde dos Estados Unidos, a qual foi anexada ao material distribuido durante o Congresso. A entrevista resume alguns pontos importantes da Reforma, a qual foi aprovada pelo Congresso Norte-Americano em março e sancionada como Lei pelo Presidente Obama em 23 de março de 2010. A reforma terá um longo período de implementação e, apesar de controvertida em alguns aspectos, prevê ter grandes impactos na expansão de cobertura e na redução da tendência ao crescimento dos custos do setor de saúde no Brasil.

Abaixo seguem trechos da entrevista.

ABRAMGE: O que muda com a nova legislação de reforma na saúde dos EUA?

AM - A reforma introduzida pelo Presidente Obama não muda a natureza do sistema de saúde, o qual continua existindo em torno da assistência prestada as pessoas sobre a base de planos de saúde prestados por Health Mantainance Organizations (HMOs). No entanto, existem 5 aspectos que mudam com esta nova legislação: (a) a extensão de cobertura passa a ser para todos; (b) a organização do cuidado passa a estar centrada em torno do paciente; (c) São criados novos incentivos financeiros para reduzir custos; (d) Novos mecanismos permitirão uma atenção médica eficiente e de qualidade; (e) Aumenta o conteudo de regulação pública e a integração entre os sistemas públicos e privados.

ABRAMGE - Quais as principais mudanças que essa reforma na saúde americana trás ao atendimento médico/hospitalar?

AM - Existem muitas mudanças, mas creio que uma das mais importantes está associada ao aumento das rotinas de prevenção. A proposta neste caso consiste em criar estímulos para aumentar as medidas de cuidados de prevenção e comportamento saudável dos pacientes e estimular os serviços de atenção básica. No primeiro caso, o Governo Federal propõe o desenvolvimento de uma estratégia nacional de promoção e prevenção em saúde, investindo e dando recursos de doação para o apoio a programas preventivos junto às comunidades, assim como incentivos financeiros aos indivíduos e planos de saúde para o cumprimento de estratégias de promoção e prevenção.

Alguns elementos da proposta são: (a) eliminar o co-financiamento do usuário para as ações de promoção e prevenção comprovadamente necessárias em programas públicos como o Medicare , (b) estimular a mesma prática em planos privados de saúde e (c) criar rotinas incentivadas de visitas anuais para prevenção e avaliação de risco de saúde.

No caso dos serviços de atenção básica, a proposta é aumentar o valor da remuneração dos médicos de atenção primária no Medicare em proporções superiores que as remunerações recebidas pelos especialistas. Dado que grandes volumes de serviços curativos a pacientes crônicos idosos representam gastos crescentes no Medicare, essa proposta estimularia maior promoção e prevenção de modo a reduzir o gasto no programa público mais caro de saúde norte-americano. Algumas das emendas propostas pelo Senado são a criação de bonus aos médicos de atenção primária em até 10% sobre os valores faturados durante os cinco primeiros anos da reforma, ao lado de cortes nos pagamentos aos demais serviços médicos especializados em 0,5%.

Outro elemento importante é relacionado à natureza da cobertura dos planos de saúde. Todos os planos (incluindo o Medicare e o Medicaid) deverão ter um conjunto mínimo de benefícios que serão reembolsados por valores entre 70% e 95% dos seus custos atuariais estimados. Os planos deverão ser diferenciados por grupos de idade (três a quatro grupos, incluindo uma apólice especial para jóvens adultos) e deverão ter portabilidade, de modo a permitir opções de troca de operadoras de planos pelos pacientes sem perdas de direitos de cobertura. Este tema tem gerado alguns problemas incluindo o medo dos beneficiários do Medicare e do Medicaid em ter cortes em prestações de alguns serviços tidos como essenciais.

O Plano previa uma inovação, que acabou sendo excluida da votação final do projeto, que era a criação de uma uma opção pública, isto é, de uma agência governamental que ofereceria planos de saúde, tendo a capacidade de captar aquelas pessoas não incluidas ou não aceitas nos planos privados de saúde, porque não podem pagar ou porque, dado seu nível de risco, seriam recusadas pelas operadoras. Esta agência não subsidiaria o preço dos planos, mas buscaria eficiência e evitaria abusos praticados pelos planos na busca por pacientes que representam lucro fácil pelas operadoras, por terem menor risco. Assim como o Medicare, esta agência não proveria diretamente serviços de saúde, mas contrataria provedores privados. Isto poderia evitar que parte dos 46 milhões de pessoas sem cobertura tivessem alguma opção para seus problemas específicos de saúde, mesmo que rechaçados por operadoras existentes no mercado privado. No entanto, com o mêdo de que tal medida representasse uma estatização do sistema de saúde norte-americano, a idéia da opção pública foi rechaçada pela maioria dos congressistas, incluindo alguns do Partido Democrata.

ABRAMGE - Como será feito o pagamento de subsídios para as empresas de saúde para o atendimento dos pacientes segundo a nova Lei? Qual o impacto financeiro disso?

AM - Para falar nos subsídios e incentivos às empresas, tem que se falar também nos incentivos e subídios aos indivíduos. Comecemos pelos subsídios aos indivídudos. Estes passarão a ter deduções de até US$750 por pessoa coberta no imposto de renda. Mas além de subsídios haveram também penalidades como multas individuais de até US$750 por pessoa que seriam aplicáveis no caso de não haver cobertura, excluindo aqueles que por falta de renda não tivessem condições de pagar por um seguro;

Quanto as empresas, somente as de pequeno porte (onte a cobertura de planos de saúde é muito baixa) receberiam subsídios. As empresas com mais de 50 empregados, terão que pagar, a partir de 2013, uma multa por trabalhador não coberto por plano de seguro de saúde. As pequenas empresas (com menos de 50 empregados) receberão incentivos (deduções) fiscais para afiliar seus trabalhadores a planos de saúde. A idéia é que empresas com mais de 25 empregados pagariam 60% do valor do prêmio por empregado e que as multas por trabalhador de tempo parcial não coberto seriam US$375 por empregado por ano. As pequenas empresas, ao invés de ter deduções fiscais receberiam subsídios públicos para afiliar seus empregados.

No que se refere aos impactos financeiros se estima que sem as reformas, os gastos totais em saúde norte-americanos (cerca de em US$2,5 trilhões em 2009) poderiam variar entre US$4,4 e US$ 5,0 trilhões em 2020 (baseado em tendências de crescimento anual de 4,4% a 6,5% ao ano), o que implicaria um incremento anual de despesas em saúde entre US$ 173 e U$227 bilhões, representando mais de 20% do PIB em 2020. Com as reformas, num cenário otimista, os gastos em saúde nos Estados Unidos a valores médios poderiam reduzir-se em US$ 81 bilhões entre 2009 e 2020 (US$7 bilhões por ano) ou aumentar apenas US$239 bilhões no mesmo período (US$ 22 bilhões por ano) . Com isto, o gasto per-capita em saúde poderia estagnar-se ou até mesmo reduzir-se, considerando-se como cenário de base uma moderada recuperação da economia norte-americana no mesmo período.

ABRAMGE - Existe alguma semelhança entre a reforma dos EUA e o atual sistema de saúde suplementar brasileiro? Quais e por quê? E há semelhanças com o SUS?

AM - Na verdade, não existem semelhanças nem com um nem com o nosso sistema de saúde suplementar nem com o SUS. O que está acontecendo nos Estados Unidos é uma tentativa de tornar a cobertura de planos de saúde mandatória para toda a população residente legalmente. No Brasil, os planos de saúde ainda são voluntários, tanto para os indivíduos como para as empresas. No que se refere ao SUS, a semelhança é ainda menor. O SUS se organiza como um sistema de tradição dos Serviços Nacionais de Saúde (National Health Services, como no NHS inglês) enquanto que a reforma dos Estados Unidos tende a levar o país a um National Health Insurance (NHI) que é mais pareceida com os casos alemão ou francês.

ABRAMGE - Quantas pessoas serão incluídas e quantas ainda ficarão excluídos com a reforma americana?

AM - O desafio da Reforma é extender (de forma mandatória) a cobertura para todos os cidadãos do país, o que significa incluir os 46 milhões de norte-americanos que não tem um seguro de saúde. No entanto, ficariam excluídos os imigrantes ilegais os quais se estima que possam ser até 10% da população do país. Provavelmente o Censo Demográfico de 2010 deverá dar uma melhor estimativa deste conjunto de indivíduos.

ABRAMGE - Como ficarão distribuídos os demais atendimentos de saúde americanos - medicare e medicaid - com a reforma da saúde nos EUA? Haverá algum ponto comum entre eles?

AM - Se estima que não haverão grandes impactos na distribuição dos americanos entre o Medicare e o Medicaid. Estes continuarão a dar atenção às suas respectivas clientelas: pessoas de mais de 65 anos e famílias abaixo da linha de pobreza. No entanto, tanto o Medicare como o Medicaid passarão a se submeter a uma maior racionalidade em termos de medidas administrativas e estratégias para aumentar sua eficiência, tais como ajustes no conjunto de serviços a ser entregues, nos sistemas de pagamento destes serviços e nos controles e regulações dos planos sob a coordenação destas instituições.

As inovações no sistema de pagamento aparecem através de propostas de clínicas de familia (medical homes), organizações de prestadores mais transparentes (accountable care organizations) e hospitais de contra-referencia e atenção pós-agudos (bundled hospital and post acute care).

Estas inovações permitem testar formas mais baratas e integradas de pagamento a provedores que, uma vez que se provem funcionais, seriam aplicadas em massa em sistemas públicos como o medicare e medicaid. Para aumentar os incentivos a estas experiências, o governo poderia estabelecer fundos especiais (grants) para seu financiamento.

Melhorias na produtividade poderiam surgir alinhando incentivos financeiros aos procedimentos mais custo-efetivos, atualizando permanentemente protocolos médicos e sistemas de pagamento prospectivo de acordo com estes princípios e compondo a cesta de procedimentos recomendados por estes critérios;

Análises Comparativas de Efetividade seriam possibilitadas através da criação de Centros de Pesquisa que permitissem avaliar os resultados clínicos de diferentes tipos de intervenções em saúde, permitindo a seleção daqueles que comprovadamente demonstrassem melhores resultados por custo incorrido.

Melhorias na Qualidade dos Serviços seriam alcançadas através da criação do Centro para Melhoria da Qualidade (Center for Quality Improvement) de forma a identificar, desenvolver, avaliar, disseminar e implementar as melhores práticas clínicas, estudar e definir as prioridades nacionais em saúde para melhorar o desempenho das instituições de saúde e definir indicadores e medidas de qualidade em saúde. Para tal, também se discutem fundos públicos para apoiar experiências inovadoras para melhorar a eficiência dos serviços. A proposta ainda contempla o estabelecimento de uma estratégia nacional, regulada pelo Estado, para o desenvolvimento da qualidade em saúde.

Os programas públicos como o Medicare e Medicaid utilizam, desde os nos anos oitenta, planos privados de saúde, em alguns contextos, para executar os serviços, seja através da contratação por risco (capitação) seja através da compra direta (fee for service). No entanto, o Plano Obama vai um pouco mais além desse processo, quando estabelece regulações nos mercados de saúde, define novos estandares de serviços, obriga planos de saúde e provedores de serviços a divulgar resultados e performance.

ABRAMGE - O que o senhor destacaria de mais importante da sua palestra?

AM - Além dos pontos que falamos anteriormente, que serão discutidos em maior detalhe, a apresentação ilustrará com dados os impactos da reforma. Falará também sobre a economia política da mesma, isto é, como os distintos segmentos da indústria de planos de saúde, das empresas e dos usuários tem reagido a estas propostas e refinará uma análise dos custos de sua implantação e dos resultados esperados na melhoria das condições de saúde dos americanos, que reconhecidamente estão aquém do que o gasto setorial correspondente.

A Programação Completa do 15o. Congresso pode ser vista na página :http://www.abramge.com.br/15congresso.htm

Cobertura e Qualidade em Saúde: Como Medir...Como Avaliar?

2010-08-01T06:26:00.014-06:00

André Cezar Medici

Cobertura Horizontal x Cobertura Vertical

A cobertura universal dos serviços de saúde tem se tornado uma das principais preocupações dos governos em todos os cantos do mundo. O direito a saúde é essencial para o bem estar e a felicidade. Portanto, mesmo ainda longe da perfeição, todos os países, nos últimos anos, buscam aumentar progressivamente não só a cobertura horizontal, ou seja mais pessoas com acesso aos serviços de saúde, mas também a cobertura vertical, isto é, mais serviços deversificados para cobrir as diferentes necessidades das pessoas cobertas.

Como este processo é contínuo, uma de suas consequências tem sido a iniqüidade. Sempre que se estabelece a cobertura de uma nova doença, procedimento, exame ou medicamento tal cobertura não está necessariamente acessível para todos, mesmo que a Lei o diga. Barreiras geográficas, institucionais ou mesmo econômicas impedem a imediata generalização deste direito. E em muitos casos quando esse direito se cumpre integralmente, outros novos direitos já estão sendo estabelecidos. Num contexto onde a inovação científica disponibiliza constantemente novos tratamentos certificados como efetivos, a cobertura e a equidade em saúde são sempre alvos móveis, mesmo nos países desenvolvidos.

O aumento da cobertura em saúde tem coincidido com o rápido envelhecimento da população, primeiro nos países desenvolvidos e posteriormente nos países em desenvolvimento. Intuitivamente muitos atribuem o aumento dos gastos em saúde ao envelhecimento. No entanto, a realidade mostra que o fato da saúde dos mais velhos necessitar mais cuidados não é o único nem o principal fator responsável pelo rápido crescimento dos gastos com saúde. Um artigo recente de Kotlikoff & Hagist (2005), avaliando o crescimento dos gastos em saúde em 10 países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) entre 1970 e 2002, concluiu que os gastos anuais em saúde cresceram duas vezes e meia mais que o Produto Interno Bruto (PIB) e a extensão vertical da cobertura foi responsável por 89% do crescimento dos gastos em saúde, enquanto que a extensão horizontal por apenas 11%.

Dado que o progresso técnico em saúde, além de desejável é inexorável, não está em questão contê-lo. No entanto, buscar otimizar os resultados em saúde, maximizando o aumento e a qualidade da cobertura por unidade de recursos gasto, passa a ser um dos objetivos cruciais das políticas de saúde. Esta tem sido a principal motivação da criação de sistemas nacionais de saúde e das reformas de saúde desde o século XIX até o século XXI.

O conceito de cobertura horizontal é abstrato e medi-lo não diz muita coisa sobre o que esta sendo coberto e sobre sua qualidade. Para medir cobertura horizontal necessitamos evidências que poderiam ser dadas por Pesquisas Domiciliares. Assim, poderiamos saber se uma pessoa, ao ter um problema de saúde não buscou os serviços de saúde por fatores objetivos, como dificuldade de acesso, falta de transporte, falta de dinheiro, ou por fatores subjetivos, como falta de confiança nos serviços de saúde. Também poderíamos procurar saber se, ao procurar os serviços de saúde essa pessoa foi ou não atendida. Todos os casos poderiam evidenciar ou não a existência de cobertura horizontal aos serviços.

Para exemplificar, de acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2008, dos 189,9 milhões de brasileiros, cerca de um terço (61,4 milhões) não realizou nenhuma consulta (nem para efeitos de prevenção) em 2008.
Os dados da PNAD 2008 também revelam que nas duas últimas semanas anteriores a pesquisa, 33,9 milhões de pessoas manifestaram problemas ou necessidades de uso dos serviços de saúde. Destas 81% procuraram os serviços de saúde e foram atendidas; 2% procuraram os serviços de saúde e não foram atendidas e 17% não procuraram os serviços de saúde por fatores restritivos tais como falta de dinheiro, o local de atendimento era distante, o transporte era difícil, o horário era incompatível ou o atendimento era muito demorado. A proporção de pessoas que não foram atendidas ao procurar os serviços de saúde variou entre 1% no Rio Grande do Sul e 5% no Ceará, para uma média nacional de 2,5%.

Em outras palavras,supondo que cada pessoa nestas duas semanas somente procurou os serviços uma vez, se pode dizer que em 2008 quase um quinto dos brasileiros não estavam horizontalmente cobertos de fato pelos serviços de saúde. Isto revela problemas de logística, deficiências na qualidade do atendimento e na gestão. Problemas como esse poderiam ser resolvidos, possibilitando o acesso dos que não foram atendidos ou dos que desistiram de procurar os serviços por demoras no atendimento. Entre as medidas necessárias para tal, estaria organizar ou prover recursos para o transporte de pacientes e aumentar o horário de funcionamento das unidades de saúde.

No entanto, cobertura em saúde não é uma coisa abstrata. Ela tem que estar referida ao acesso concreto a um determinado conjunto de serviços que devem ser realizados, monitorados e avaliados. Nesse sentido, a definição de cobertura utilizada, com base em pesquisas domiciliares, avaliando o tempo necessário para chegar do domicílio aos serviços de saúde, e que consideram pessoas cobertas como aquelas que residem a pelo menos uma hora destes serviços, faz pouco sentido. Em geral não se sabe que serviços estão cobertos por estas unidades; se elas dispõe de medicamentos; se elas dispõe de pessoal qualificado e equipamento para atender pelo menos as especialidades básicas ambulatoriais; se elas funcionam continuamente (24 horas por dia) e se chegando lá as pessoas seriam atendidas. Considerar que o tempo ou distância necessária para alcançar uma unidade de saúde é sinônimo de cobertura sem conhecer a disponibilidade de atendimento e a capacidade resolutiva desta unidade não diz muito.

Cobertura Vertical em Atenção Básica: O Caso do PSF

A melhor forma de avaliar a cobertura em saúde está associada ao conceito de cobertura vertical. Mas para tal, teríamos que ser mais específicos. Deveríamos definir uma cesta de serviços de saúde para dizer se as pessoas estariam ou não cobertas pelos serviços. E que serviços deveríamos considerar neste caso?

Se estamos falando em atenção básica, a medida seria mais simples. Deveríamos medir um conjunto de serviços oferecidos como essenciais. O Programa de Saúde da Família (PSF), por exemplo, tem um conjunto de serviços essenciais que poderia ser monitorado, através dos indicadores estabelecidos pelos pactos de saúde, em 2007. Estes indicadores medem, entre outros serviços incluidos, o número de consultas pre-natal, consultas por habitante nas especialidades básicas, taxas de mortalidade infantil, exames preventivos de cancer de colo de útero entre mulheres em idade fértil, proporção de óbitos entre mulheres em idade fértil, internações por AVC, incidência de diabete melitus, cobertura de primeira consulta odontológica, taxa de mortalidade materna, baixo peso ao nascer, internações por infecções respiratórias agudas e por diarréia aguda, mortalidade neo-natal tardia, proporção de partos cesareanos e internação por insuficiência cardíaca congestiva. Os parâmetros do PSF deveriam ser seguidos para avaliar se efetivamente as equipes estão cobrindo ou não ao que se propõe contratualmente a cobrir. Em síntese, as equipes do PSF buscam ampliar ações básicas e medidas de promoção e prevenção da saúde, visando a melhoria da saúde e a redução das internações hospitalares.

É inegável o efeito positivo que o PSF tem tido entre as populações mais pobres. Estudos e análises econométricos, como os de Reis (2009), mostram o efeito positivo do PSF na saúde dos menores de um ano em virtude de um maior número de consultas pré-natal, quando se comparam populações cobertas e não cobertas pelo programa. Outros estudos como os de Rocha (2008) mostram também impactos importantes do PSF na redução da mortalidade em várias fachas etárias e na redução da fecundidade, quando se comparam populações cobertas e não cobertas. Seguramente o PSF tem impacto na cobertura nacional de consultas pré-natal, onde o número aumentou de 9,8 para 18,2 milhões de consultas entre 2003 e 2008; na cobertura nacional de consultas de planejamento familiar, que aumentou de 30,2 milhões para 34,5 milhões no mesmo período, e na redução das taxas de mortalidade materna, que embora ainda sejam altas, se reduziram de 52,1 para 50,3 mortes maternas por 100 mil nascidos vivos entre 2003 e 2007.

Entretanto, a ausência ou deficiência das redes de saúde com sólidos processos de referência e contrarreferência dificultam a resolutividade final do programa. Programas como o Programa de Agentes Comunictários de Saúde (PACS) e o PSF não tem crescido muito rapidamente nos últimos anos. O gráfico 1, construído com base nos dos dados do Departamento de Atenção Básica do Munistério da Saúde (DAB-MS) mostra a cobertura formal (não necessariamente efetiva) da população pelo PACS e pelo PSF entre 2002 e 2009. Pode-se verificar claramente que desde 2005 a cobertura formal do PACS se estagnou em torno de 60% e a cobertura do PSF também não tem aumentado muito desde 2006, alcançando pouco mais da metade da população brasileira em 2009.

Gráfico 1 – Taxas de cobertura dos Programas de Agentes Comunitários da Saúde (PACS) e de Saúde da Família (PSF) no Brasil (% da população coberta): 2002-2009

Os dados administrativos do PSF mostravam que o Programa, em 2007, realizava somente 1,1 visita domiciliar em média por ano entre seus beneficiários. Os parâmetros da Portaria 1101 de 2002, definem que o número de visitas (se estas estão associadas a consultas médicas) deveria estar entre 2 e 3 por ano, principalmente quando se considera que em áreas remotas não há outra possibilidade de acesso aos serviços de saúde que não sejam tais visitas.

Ainda que a cobertura completa do ciclo de vacinação entre estes beneficiários fosse adequada (95,3%), quase 10% das mães afiliadas ao PSF não tinham cobertura pré-natal naquele ano. A prevalência de desnutrição entre menores de dois anos cobertos pelo PSF se situava em 2,8% e a mortalidade por diarréia estava em torno de 4,2 por 1000 nascidos vivos entre os menores de um ano.

Avaliação de Qualidade e Cobertura

Uma análise mais detalhada da qualidade da cobertura deve ser feita em relação ao PSF. Pelo menos para saber se o conjunto de serviços que ele deveria entregar esta sendo entregue com a qualidade necessária. Mas faltam iniciativas adequadas, não apenas para monitorar, mas também para medir a qualidade dos programas de saúde como o PSF.

O Ministério da Saúde, desde 2005, implantou uma estratégia de auto-avaliação de qualidade do PSF e desenvolveu um Aplicativo para a Melhoria de Qualidade (AMQ) que procura testar como as equipes do PSF se auto-avaliam de acordo com determinados parâmetros esperados de conduta e qualidade. Esta estratégia busca, através de um instrumento de auto-avaliação e de auto-aprendizagem, qualificar as equipes do PSF, dado que, ao conhecer os parâmetros de qualidade, se supõe que estas equipes passariam a buscar alcançar estes parâmetros.

Os resultados esperados são: (i) a medição e registro dos avanços de qualidade na gestão do PSF e o fortalecimento da capacidade de avaliação do Programa pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde; (ii) a identificação de processos implantados nas unidades do PSF que deveriam ser melhorados; (iii) o estímulo à capacitação das equipes para a gestão eficiente das Unidades de Saúde da Família (USF), e; (iv) a institucionalização de processos que favoreçam a solução das falhas encontradas e a garantia de sustentabilidade futura na aplicação desses processos.

Sob a base destes padrões foram definidos instrumentos de medida que se aplicaram, através de um pre-teste, realizado em 2004, em 24 municípios distribuidos entre as 5 Regiões brasileiras. Os resultados foram revisados e avaliados e os padrões foram ajustados e validados por especialistas internacionais em temas de qualidade em saúde. Estes resultados permitiram definir mais de 160 padrões de qualidade e excelência distribuidos em cinco estágios para a classificação das equipes de saúde de família, de acordo com os padrões encontrados: Estágio E – Qualidade Elementar (somente alcançam elementos fundamentais da estrutura e realizam as ações mais básicas da estratégia de saúde da família); Estagio D – Qualidade em Desenvolvimento (introduzem ao estágio anterior alguns elementos organizacionais iniciais e aperfeiçoamento de processos de trabalho em algumas atividades e ações básicas); Estágio C – Qualidade Consolidada (consolidam alguns processos organizacionais e realizam algumas avaliações iniciais de cobertura e resultado das ações); Estágio B – Qualidade Boa (gerenciam ações de maior complexidade com processos organizacionais definidos e alcançam resultados duradouros com constante monitoramento e avaliação de casos); e Estágio A – Qualidade Avançada (as equipes passam a ser referência em temas de estrutura, gestão e resultados alcançados).

Três padrões são utilizados pela estratégia de AMQ para a auto-avaliação do PSF: (a) os padrões de estrutura (capacidade estrutural as USF para prover cuidados de saúde em seus aspectos físico e organizacional); (b) os padrões de processo (que medem a eficácia de como se realiza cada atividade do ponto de vista da racionalidade e eficiência do fluxo de trabalho) e; (c) padrões de resultado (que medem a eficácia e os progressos alcançados na melhoria da qualidadde da saúde dos indivíduos de acordo com parâmetros de cobertura estabelecidos). Estes padrões se aplicam a dois eixos que compõe a estratégia de saúde da família: o componente de gestão (isto é, o papel dos gestores municipais no processo) e o componente das equipes de saúde da família (que se responsabilizam pelas estratégias de promoção, prevenção, acesso e qualidade aos serviços).

O sistema de AMQ carece de incentivos para ser utilizado. No que se refere às Secretarias Estaduais, os resultados deste processo não se integram facilmente com as atividades desenvolvidas nos Planos Estaduais de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica. No plano das Secretarias Municipais, embora seja auto-avaliativo e de livre adesão, os gestores municipais devem sensibilizar e mobilizar os coordenadores das equipes do PSF a participarem. No entanto, o sistema não oferece incentivos (premiações) e sanções (punições) financeiras ou outras relacionadas aos resultados. Além do mais, poucas unidades do PSF contam com equipamentos para utilizar o aplicativo digital e para a alimentação do banco de dados – elementos necessários para emitir relatórios por internet associados ao registro e avaliação dos processos de AMQ.

Por todos estes motivos, o processo tem avançado lentamente. Entre 2005 e 2010, de acordo com informações do DAB-MS, somente 1.086 (20,7% dos municípios brasileiros) estavam cadastrados para o processo de AMQ. Destes apenas 246 (4,7% dos municípios brasileiros) finalizaram a primeira autoavaliação. Assim, em seis anos de vigência da iniciativa muito poucas equipes do PSF foram avaliadas para saber se melhoraram a qualidade de seu trabalho.

Portanto, não há estímulo para o cadastramento de novos municípios e equipes do PSF ao processo de AMQ, nem incentivos (e recursos) para que os municípios cadastrados realizem a auto-avaliação. É por este motivo que alguns estados como o Ceará – um dos primeiros a implantar o PSF - estão inovando na aplicação da metodologia de AMQ em uma dupla via. Primeiramente, criando incentivos financeiros estaduais para que os Municípios implantem a estratégia e, em segundo lugar, criando um processo de avaliação externa para conferir e validar o processo de auto-avaliação realizado pelas equipes do PSF.

Conclusão

Avaliar a cobertura em saúde depende de muitos aspectos. O primeiro dêles, associado a cobertura horizontal, se baseia apenas em saber se as pessoas que necessitam buscaram ou não os serviços e se buscaram, determinar se foram ou não atendidas. Depende também de uma análise de quais os meios que devem ser implementados para se ter acesso aos serviços. Também se deveria realizar uma análise detalhada das razões do não atendimento para aqueles que chegam aos serviços de saúde.

No que se refere a cobertura vertical, falta uma análise em sintonia fina do acesso a um dado conjunto de serviços de saúde definito como essencial. Prometer uma cobertura integral de serviços de saúde sem avaliar nem mesmo o que está sendo entregue a população, de acordo com sua necessidade imediata, é um tiro na água. Portanto, é necessário avaliar, dentre o conjunto de serviços de saúde que fazem parte da promessa do SUS, qual a real condição de acesso e a qualidade relacionada à cobertura de cada um desses serviços.

Referências

IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicilios, 2008, Rio de Janeiro (RJ), 2010.

Kotlikoff, L.J & C. Hagist (2005), Who is going broke? Comparing Health Care Costs in Ten OEDC Countries, National Bureau of Economic Research, Working Paper No. 11833, Cambridge, MA, December 2005.

Ministério da Saúde, DATASUS, Caderno de Informações de Saúde, Versão eletrônica.

Reis, M. (2009), Public Primary Health Care and Child Health in Brazil: Evidences for Siblings. IPEA, Rio de Janeiro, 2009.

Rocha, R. (2008), Três Ensaios em Análises de Intervenções Sociais com o Foco Comunitário e Familiar, Tese de Mestrado em Economia, PUC-RJ, Rio de Janeiro, 2008.

A Perda de um Implementador - Luiz Roberto Barradas Barata (1953-2010)

2010-07-20T09:56:00.009-06:00

Andre Cezar Medici

Toda a grande política pública tem por detrás pelo menos três tipos atores: os que divulgam, os que tiram vantagem e os que conceitualizam e implementam. Luiz Roberto Barradas foi um dos grandes conceitualizadores e implementadores práticos do SUS. Através de sua atuação nos distintos cargos públicos que exerceu em favor do SUS, Barradas conseguiu um número de realizações que poucos lograram conseguir em tão pouco tempo. Foi assessor dos melhores Ministros da Saúde dos últimos tempos, José Serra e Adib Jatene. Trabalhou desde fins dos anos noventa na Secretaria de Saúde do Município de São Paulo, e depois como Secretário Adjunto de Saúde de São Paulo nos Governos Mário Covas e Geraldo Alkimin, quando se tornou, ainda neste último governo, Secretário da Saúde do Estado (SES) em 2003. Desde então permaneceu como Secretário de Saúde da SES até sua morte em 17 de julho de 2010.

Durante suas distintas passagens pelo Governo, não somente ampliou a infra-estrutura de serviços (e não foi pouco) mas também inovou com a implantação de novos modelos gerenciais do setor, como o de Organizações Sociais de Saúde (OSS), que transformaram a lógica de gestão dos hospitais públicos, colocando-os a serviço dos pacientes.

Na área de infra-estrutura, Barradas construiu 31 hospitais, o Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (um dos mais modernos do país), criou duas fábricas de medicamentos, uma de vacinas e várias unidades ambulatoriais de média complexidade para o atendimento especializado e de urgência, denominadas Ambulatórios Médicos de Especialidades (AMEs). No que se refere a gestão, aumentou o acesso à atenção básica, o que é uma tarefa difícil em áreas de alta densidade populacional como as regiões metropolitanas de São Paulo, Campinas e São José dos Campos. Criou o Programa Dose Certa para a distribuição gratuita de medicamentos à população.

Mas uma de suas grandes contribuições foi a transformação dos processos de gestão hospitalar no Estado criando em São Paulo o modelo de OSS, hoje consagrado pela população, que vem sendo replicado em vários Estados e Municípios no Brasil.

Em sua experiência de implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) em São Paulo, Barradas gerou importantes lições aprendidas. Ele constatou, por exemplo, que a verticalização de programas e o planejamento centralizado sem a participação do executor responsável pela implementação das ações e a gestão do dia-a-dia institucional, tem conseqüências indesejadas na eficiência dos estabelecimentos de saúde, interferindo negativamente nos indicadores de resultado. Para êle, a autonomia na gestão dos estabelecimentos tem importância no aumento da eficiência e se reflete em melhores resultados assistenciais.

Sua experiência anterior na gestão da Santa Casa em São Paulo foi crucial para entender não apenas as vantagens desta autonomia, mas também que instituições privadas filantrópicas ou hospitais universitários autônomos tinham não apenas mais tecnologia gerencial, como também atributos específicos que permitiriam aumentar a eficiência e a capacidade de resolução dos problemas de saúde em benefício dos pacientes.

Assim se consubstanciou a parceria do Governo do Estado com entidades filantrópicas, que passaram a ser qualificadas como Organizações Sociais de Saúde (OSS) e adquiriram o direito de firmar Contratos de Gestão com a SES, para o gerenciamento de hospitais e equipamentos públicos de saúde. Este modelo de gestão introduziu novos conceitos de relacionamento com o setor filantrópico que se mostraram eficientes. A experiência iniciou-se em hospitais localizados em regiões carentes de serviços, buscando melhorar o acesso da população mais pobre à atenção hospitalar, principalmente na Região Metropolitana de São Paulo.

A experiência das OSS, diferentemente do que muitos dos que tiram vantagem do SUS tentam disseminar, é uma experiência de gestão pública, com recursos públicos em benefício do interesse público. Três pilares sustentam o modelo: os parceiros, o contrato de gestão e o Estado como regulador. Os parceiros são instituições com larga tradição de gerência no sistema público como a Unifesp, USP, Unesp, Unicamp, Santa Casa de São Paulo e o Hospital Santa Marcelina, entre outras.

Os contratos de gestão estão regulados e fiscalizados por uma Sub-secretaria especial para o seu acompanhamento e tem características tais como a definição e acompanhamento de metas assistenciais, supervisão pública por uma Comissão inter-institucional onde se inclui a Assembléia Legislativa do Estado, atendimento exclusivo aos pacientes do SUS, supervisão do contrato e do balanço da OSS pelo Tribunal de Contas do Estado, comprovação de experiência mínima de 5 anos da OSS na gestão de serviços hospitalares e destinação de pelo menos 10% dos recursos ao pagamento de incentivos ao desempenho e atingimento de metas.

No modelo de OSS, a liberdade gerencial está condicionada à responsabilização dos dirigentes com o resultado frente à Secretaria de Saúde do Estado. As OSS se comprometem a cumprir metas de produção, com garantias de qualidade e satisfação da população atendida. O contrato de gestão detalha o limite de gasto com pessoal, explicita direitos de usuários, trata da relação com a central de vagas (regulação) e define metas quantitativas e qualitativas relacionadas com resultados, tornando-se uma importante ferramenta de controle social e transparência no uso do dinheiro público. Os hospitais geridos por OSS participam das instâncias deliberativas do SUS, bem como dos Conselhos Municipais de Saúde. A incorporação dessas ferramentas gerenciais melhora a assistência e amplia a participação social na gestão do hospital, estando os usuários muito mais próximos de terem suas queixas resolvidas e sua satisfação garantida.

Durante sua gestão à frente da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, Barradas conseguiu implementar, no campo hospitalar, 35 OSS. Os resultados alcançados logo se fizeram diferenciar dos demais hospitais públicos que continuaram sob o tradicional sistema de administração direta. Os hospitais sob o regime de OSS apresentam melhores indicadores de qualidade, eficiência alocativa, eficiência técnica e custo-efetividade que os hospitais públicos tradicionais. Eles empregam menos funcionários para produzir mais serviços e ocupam mais intensamente a capacidade do hospital, tem maior qualidade técnica (acreditação) e assistencial (produzem por exemplo uma menor proporção de cesáreas para casos que não tem complicação) e apresentam menores custos.

Os modelos contratuais com as OSS tem sido também relevantes para redefinir as relações contratualizadas entre a Secretaria de Saúde do Estado com os provedores privados – lucrativos e filantrópicos – aumentando também a performance e a exigência associada a estes contratos para a clientela SUS.

Mas o mais importante foi enfrentar o desafio de melhorar a qualidade assistencial dos hospitais da administração direta. Para tal, graças ao esfôrço de Barradas e da equipe da SES, tem sido possivel implementar em muitos destes hospitais processos de gestão similares aos das OSS. Tem-se logrado, desta forma, um maior controle dos recursos físicos, humanos e financeiros e uma maior dedicação destes hospitais à população usuária do SUS.

Com isso, se espera que a diferença nos resultados assistenciais entre as OSS e os hospitais da administração direta se reduza com o tempo. Dado que as OSS passaram a ser benchmarks para os demais hospitais, elas fornecem toda uma gama de inovações em processos de gestão clínica e administração que pouco a pouco começaram a se implementar em toda a rede.

Em março de 2010 foi divulgado o ranking dos melhores hospitais do Estado de São Paulo, baseado em 158 mil entrevistas realizadas com usuários destes hospitais. Os dois hospitais melhor classificados pela população são OSS e o quarto também (Hospital Regional de Ribeirão Prêto, Instituto do Cancer do Estado de São Paulo e Hospital de Reabilitação de Baurú, respectivamente). Assim, dos 10 primeiros colocados, 3 são OSS e 6 são filantrópicos, mas um hospital é da Administração Direta – o Hospital Regional de Assis – demonstrando que a política de qualificação dos hospitais da Administração Direta, implementada por Barradas, já começa a dar resultados.

Outro tema de grande relevância para Barradas era a formação profissional em saúde, a qual contribui para a geração de equipes capacitadas para gerar uma atenção de qualidade no SUS Estadual. Daí a grande importância que ele atribuia aos Hospitais de Ensino. Durante sua gestão, ele não somente criou um sistema estadual de informações para o acompanhamento dos Hospitais do Ensino (SAHE) como definiu políticas claras e incentivos para que estes hospitais se aperfeiçoassem. A gestão do sistema SAHE e a avaliação dos seus resultados, ficaram centralizadas do Gabinete da SES, sob a coordenação de Olimpio Bittar, um dos grandes especialistas em temas de hospitais universitários no Brasil.

Barradas via que a adequada implementação das políticas de saúde se diferenciava das demais, sobretudo pelas necessidades de acesso humanizado e holístico à saúde. Renilson Rehem, que foi Secretario Adjunto da SES, ressaltou as palavras de Barradas ao dizer que São Paulo tem que assumir esta responsabilidade com os pacientes de outros Estados de onde quer que venham.

O compromisso e a confiança na qualidade que a SES vinha dedicando ao SUS era outra convicção de Barradas. Prova cabal disso foi o fato de que, no momento mais dificil de sua vida, ao ter de decidir onde buscar atendimento para uma suspeita de infarto, optou por um hospital estadual da Administração Direta - o Instituo Dante Pazzanese de Cardiologia - recebendo todos os cuidados possíveis. Infelizmente a grave situaçao do seu caso estava além das possibilidades clínicas.

Barradas acreditava que as políticas de saúde não podem ser entendidas somente como um conjunto de profissionais, edifícios, equipamentos, ambulâncias e pacientes que ingressam mecanicamente no SUS e saem depois como estatísticas dos prontuários de serviços. Por trás de tudo isso, existem seres humanos que entregam suas vidas para receberem tratamentos que podem levar à vida ou à morte. Para o dia a dia das pessoas, os resultados em implementar bem o SUS se fazem sentir mais no sorriso do que em lágrimas, mais no alívio do que na dor, mais na compaixão do que na indiferença, mais na dignidade do que na miséria.

Barradas, além de implementador, era um formador prático e deixou amigos e muitos seguidores que irão avançar na implementação dos seus ideais. Seu nome fica inscrito entre aqueles que mais contribuiram para fazer com que o SUS passasse das Leis não cumpridas e do discurso sanitário para a realidade e a prática.

Da Atenção Primária às Redes de Saúde: Novos Caminhos para a Regionalização do SUS - FINAL

2010-06-19T08:40:00.003-06:00

André Cezar Medici

Na última postagem deste blog fizemos uma pesquisa simples para perguntar aos nossos leitores a opinião sobre redes de saúde. Ainda que poucos leitores tenham respondido, os resultados mostram que 85% acham que redes de saúde poderão aumentar o acesso, a eficiência e a equidade do SUS; 4% acham que as redes não teriam esse papel, 4% não sabem e 7% acham que as redes talvez possam ter um papel positivo na melhoria do acesso, eficiência e equidade do SUS. Neste sentido, valeria a pena desenvolver experiências concretas de rede no país ou avaliar as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde que já avançam neste processo.

A presente postagem completa a discussão sobre redes de saúde no Brasil, fazendo uma proposta para criar um novo entorno operativo para um SUS regionalizado e revigorado. Será discutido o conceito de rede de saúde e o Projeto QUALISUS rede, recém aprovado pelo Banco Mundial, como um dos pilares para a construção de pilotos que irão desenvolver diferentes modelos de rede a serem implantados no Brasil. Se espera, também, que nos próximos anos o Ministério da Saúde tenha os quadros técnicos necessários para acompanhar as experiências estaduais e municipais na criação de redes de saúde.

Como visto anteriormente, a discussão sobre redes de saúde aparece em vários momentos na discussão sobre regionalização. Ela está implicitamente presente na discussão de hierarquização de Alma Ata, nas propostas de SILOS e Distritos Sanitários, na proposta operativa dos CIMS e começa a se explicitar como preocupação gerencial no contexto da NOAS.

Entre a formulação dos Pactos em 2006 e a presente data, novos temas começam a surgir no contexto do Ministério da Saúde que reaproximaram a discussão relacionada a Redes de Saúde: a) A criação do Departamento de Articulação de Redes Assistenciais (DARA) da Secretaria de Ações de Saúde (SAS) do Ministério da Saúde (MS); b) A contratação, com o Banco Mundial, do Projeto QUALISUS-REDE pelo Ministério e c) A organização de redes de saúde como política de alguns Estados, como Minas Gerais e São Paulo.

O Conceito de Redes de Saúde

O Ministério da Saúde, através do DARA, define Redes de atenção à saúde como arranjos organizativos de unidades funcionais e/ou pontos de atenção de diferentes densidades tecnológicas, que, integrados por meio de sistemas logísticos, de apoio diagnóstico e terapêutico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. A porta de entrada e base para a organização do sistema é a estrutura de atenção primária da saúde.

Sob a égide deste novo conceito, o tema da regionalização pode passar a ser visto dentro do marco do conceito de Rede. Desta forma, Regionalização é o processo de constituição de Regiões de Saúde, nas quais se arranjam redes regionalizadas de atenção à saúde, visando garantir a universalidade do acesso, a eqüidade, a integralidade e a resolubilidade das ações e serviços de saúde.

A necessidade de orientar o atual processo de regionalização do SUS através da gestão de redes busca resolver várias deficiencias hoje encontradas no perfil de organização dos serviços de saúde no Brasil, tais como:

 Planejamento fragmentado e verticalizado das ações de saúde, focado num modelo de financiamento com poucos incentivos para uma gestão eficiente;

 Ferramentas e processos de gestão orientados por incentivos a oferta e não como resposta a demanda dos usuários do sistema;

 Mecanismos de acreditação de qualidade inexistentes ou incipientes. Para exemplificar, dentre a totalidade de mais de 7000 hospitais brasileiros menos de 200 são acreditados pelos estándares de qualidade da ONA ou da CBA;

 Inexistência ou pouca disseminação no uso de modelos de avaliação e monitoramento baseados em resultados. Ainda que o Brasil tenha avançado enormemente no uso de dados e produção de informações de saúde, a pactuação de metas pouco se mede ou se avalia por resultados assistenciais;

 Estruturação incipiente de redes de atenção à saúde, especialmente no tocante aos mecanismos regulação do acesso e contratualização – Existe a necessidade de aumentar o escopo de mecanismos de autonomia de gestão das redes e unidades que permitam maior flexibilidade, ao mesmo tempo que garantam melhores resultados assistenciais a custos razoáveis;

 Escassez de recursos humanos tecnicamente preparados para a gestão eficiênte dos serviços e estratégias de capacitação de recursos humanos customizadas ao nivel de cada espaçõ regional;

 Incorporação tecnológica acrítica e avaliação tecnológica incipiente, levando a gastos desnecessários em tecnologias caras e insuficiência de gastos em procedimentos e diagnósticos efetivos de media complexidade;

Para resolver estes problemas se definem áreas onde atuaram as redes, sua capacidade de gerir problemas diferenciados no entorno social aonde se situam, seus mecanismos de formulação de políticas, financiamento, resolubilidade e legitimação social e suas linhas técnicas de intervenção no campo da saúde, em todas as suas dimensões. A criação de redes de saúde, na visão do Ministério da Saúde, traz uma série de potencialidades, onde cabe destacar:

 O acesso aos serviços de saúde, de forma hierarquizada, em todos os níveis de complexidade para uma população com base territorial definida;

 Economias de escala na produção de serviços especializados, evitando disperdícios e utilizando tecnologia apropiada e resolutiva ao menor custo possível;

 Soluções customizadas para as características sociais, epidemiológicas, demográficas y geográficas de cada Região de Saúde;

 A eliminação de “vazios assistenciais” ou “excessos de oferta” ao nivel regional, contribuindo para a equidade no acesso e qualidade dos serviços;

 A grantia da qualidade assistencial e da eficiência da gestão como eixos condutores de seu processo de administração das redes e;

 Acreditação das unidades, processos de entrega de serviços e gestão clínica, como forma de assegurar a seguridade dos pacientes e a garantia de qualidade dos serviços.

Considerados estas potencialidades, no contexto das redes de saúde, novos conceitos começam a surgir: os de territórios de saúde, de governança de redes e de gestão regional compartilhada de redes e de linhas de cuidado. Desta forma:

 Territórios sanitários, são áreas geográficas que comportam uma população – com necessidades e características (epidemiológicas e sociais) próprias – e os recursos de saúde necessários para atendê-la. A área geográfica é definida de acordo com cada realidade e pode ser constituída por vários bairros de um município ou por vários municípios de uma região. Uma vez conformados, estes poderiam se configurar como Territórios Integrados de Atenção a Saúde (TEIAS) que seriam elementos de transição para a conformação de uma Rede Integrada de Atenção a Saúde (REIAS);

 A governança das redes de atenção à saúde é entendida como a capacidade de intervenção na realidade de saúde que envolve diferentes atores, instituições, mecanismos e procedimentos para a gestão regional compartilhada da referida rede.

 Gestão regional compartilhada é o processo decisório para a formulação de políticas; a pactuação de recursos, monitoramento e avaliação de desempenho da rede, incluindo a definição de instrumentos e mecanismos de participação e controle social.

 Linhas de Cuidado em saúde são um conjunto de práticas e intervenções voltadas à promoção, preservação ou recuperação da saúde, englobando desde as iniciativas singulares de auto-cuidado (desenvolvidas pelos próprios indivíduos, com o objetivo de promover, preservar ou recuperar a saúde) até as atividades ofertadas de forma organizada pelas redes de saúde.

Embora não existam dados sistematizados sobre demandas reprimidas e vazios assistenciais, é fato conhecido a insuficiência de oferta nas áreas de consultas especializadas e de diagnose, especialmente nas áreas mais pobres do país. Tal situação faz com que a assistência de média complexidade seja comumente considerada, tanto por gestores, quanto por usuários, como um ponto de estrangulamento do sistema.

As consequências são visíveis, na medida em que se acumulam filas de espera em hospitais; atrasos na intervenção médica; agravamentos em indivíduos com patologias crônicas; defasagens de cobertura; e possíveis desperdícios (por um lado) e ociosidades (por outro) na utilização dos recursos disponíveis.

Os serviços de atendimento às urgências necessita não só ser ampliados, mas fundamentalmente qualificados por meio da reestruturação dos processos de trabalho e do monitoramento e avaliação dos resultados esperados (1). E nessa perspectiva que o Ministério da Saúde tem apoiado Estados como o Rio de Janeiro, na implantação de programas, até agora exitosos, como o das Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24 horas) e Serviços de Assistência Médica de Urgência, que parecem ser um dos caminhos para integrar a média complexidade no processo de conformação das redes de saúde.

O Projeto QUALISUS-REDE

As estratégias para o investimento em conformação das redes de saúde, que atendam aos vazios assistenciais, especialmente nos temas de média e alta complexidade, se consolidam atualmente sob o Programa Mais Saúde que representa investimentos estratégicos do Ministério da Saúde na implantação do Pacto pela Saúde e suas estratégias constitutivas, onde se destaca as Redes Regionalizadas e Integradas de Saúde. Como parte deste processo, o Ministério da Saúde solicitou ao Banco Mundial recursos para a implantação de programas de apoio ao investimento e conformação de redes, em carater piloto, nos Estados. Estes recursos se consubstanciam no Projeto QUALISUS-REDE, o qual será descrito em sequência (2).

Os principais objetivos do Projeto Qualisus-Rede são:

 Organizar, no âmbito do SUS, redes de atenção à saúde que considerem o protagonismo da atenção primária no seu ordenamento;

 Instituir mecanismos de gestão dessas redes, com vistas a aumentar a eficiência e melhorar os resultados do SUS;

 Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos voltados: à melhoria da qualidade da atenção e da gestão em saúde; ao desenvolvimento de metodologias e processos de avaliação e gestão da qualidade; e à gestão da inovação tecnológica em saúde;

 Priorizar os investimentos na atenção especializada, (ambulatorial e hospitalar); na atenção de urgência e emergência; e no aprimoramento dos sistemas logísticos de suporte à rede;

 Fortalecer a regionalização, a contratualização, a regulação do acesso, a responsabilização dos gestores e a participação social;

 Aumentar a qualidade do cuidado em saúde, incentivando a definição e implantação de protocolos clínicos, linhas de cuidado e processos de capacitação profissional.

Para alcançar estes objetivos, o Projeto Qualisus-Rede deverá se basear nas seguintes estratégias:

 Apoiar o desenvolvimento de redes de atenção à saúde em regiões metropolitanas e “regiões-tipo” definidas pelo MS. O projeto prevê implantar, no prazo de 4 anos, pelo menos 15 Redes Regionais de Saúde, das quais dois terços seriam organizadas nos espaços metropolitanos definidos por cada Estado e cinco redes seriam organizadas segundo áreas sócio-geográficas peculiares como a Amazônia Ribeirinha; as regiões do agreste e sertão nordestino, etc.

 Estimular o desenvolvimento de linhas de cuidado pré-definidas como um dos elementos de qualificação do cuidado em saúde. Já foram definidas pelo governo federal 5 linhas de cuidado com protocolos definidos, mas o objetivo do Programa é ampliar ainda mais este escopo de forma a privilegiar o que pode ser utilizado em benefício de aumentar a resolutividade;

 Investir prioritariamente na atenção especializada (ambulatorial e hospitalar) de média complexidade e de urgência e emergência, na medida em que os dados revelam que essa é a principal deficiência do Sistema;

 Integrar processos de investimento com iniciativas de desenvolvimento de recursos humanos e de implementação de novos processos e tecnologias de informação e gestão.

 Fortalecer os mecanismos e instrumentos de gestão governamental e organizacional em apoio à estruturação das redes de atenção à saúde;

 Incentivar o uso de novos processos de gestão, novas modalidades de pagamento pelos serviços e parcerias público-privadas na entrega dos serviços.

Considerações finais

Em que pesem os avanços no processo de regionalização da saúde no Brasil, ele atualmente vive seu momento mais crítico, onde se passa progressivamente de um discurso construtivista para a implantação de uma prática, onde as experiências recém começam. Estados como Minas Gerais, São Paulo, Paraná, Rio de Janeiro e outros avançam progressivamente na construção de suas redes e implantam paulatinamente uma métrica de gestão por resultados.

No Estado de Minas Gerais, por exempo, após seis anos do Governo Aécio Neves, já se apresentam alguns resultados positivos do processo de implantação de Redes Temáticas de Saúde. Destaca-se nesse processo, a Rede de Urgência e Emergência, onde a gestão da atenção médica começa a se realizar a partir da aplicação de uma classificação de risco. Outras, como a Rede Viva-Vida cuida da atenção da saúde da mulher e da criança, com resultados notáveis, como a redução em 34% da mortalidade neonatal precoce desde a implantação do projeto no ano 2000. Também se destaca a forte redução da mortalidade materna, que caiu de 38 para 26 mortes por 100 mil nascidos vivos entre 2002 e 2007 (3). Um exemplo no Estado de Rede Integrada é a implantada no Município de Janaúba, a qual tem servido de referência para muitos como experiência exitosa.

O estado de São Paulo conta hoje com 64 regiões de saúde. Cada uma delas possui um Colegiado de Gestores, fruto do Pacto de Gestão pela Saúde, que busca um acesso mais qualificado e eficaz aos serviços de saúde para a população do estado. Dado o processo insipiente de formação de redes em cada uma destas Regiões, se pode dizer que dos 645 municípios de São Paulo, 475 assumiram algum tipo de serviço que estava sob gestão estadual e 77 hospitais, também sob gestão estadual, passaram para municípios (4). Dentre os pontos positivos dessa nova forma de gestão de saúde, se destaca que toda a condução do processo é feita de forma bipartite (municípios e estado), além da integração dos processos de planejamento, programação e regulação. Entretanto, desafios existem e estão sendo enfrentados pelos gestores, com maior ênfase na qualificação da atenção básica, no desenvolvimento de redes de atenção integral à saúde, com foco na escala/qualidade, e na qualificação das regiões de saúde, com apoio das universidades, o que acontecerá até o ano de 2010.

No Rio de Janeiro se destaca, até o presente, a implantação de UPAs 24 horas e dos SAMU e a forte redução da demanda por atenção de urgência nos hospitais, com um grande aumento da satisfação dos usuários, especialmente na Região Metropolitana.

Independentemente de todos esses avanços, muito ainda há por construir e o Projeto QUALISUS rede poderá representar uma inestimável ajuda, através da geração de modelos alternativos de gestão de redes e da implantação de uma cultura de monitoramento, avaliação e gestão por resultados no âmbito do SUS.

Como desafio para o futuro, vale a pena pensar em outros aspectos que merecem destaque. Primeiramente, que, uma vez que saúde é multi-determinada, redes de saúde devem ter sinergias com outros setores sociais, como educação, cultura, meio ambiente, trabalho e lazer, só para citar alguns. Um exemplo claro quanto a este ponto são os programas de desenvolvimento precoce das crianças (early child development), onde políticas integradas de saúde e nutrição pré-escolar com estímulos a aprendizagem cognitiva são fundamentais na geração de efeitos positivos na educação e melhorias salariais para futuras gerações (5).

Em segundo lugar, redes de saúde devem ter uma postura ativa em relação ao usuário, compartindo a informação e dando-lhe responsabilidades para cuidar de sua própria saúde. No caso do SUS, vale pena pensar nos incentivos que poderiam ser dados para que os indivíduos se interessem voluntariamente por promoção, prevenção e vida saudável como ocorre com a experiência norte americana da Kaiser Permanente. Redes de Saúde devem qualificar o usuário e compartilhar a informação assistencial com eles, com o objetivo não somente de aprimorar a qualidade assistencial mas principlamente de melhorar a qualidade de vida para todos.

Notas

(1) Rollo, A.A. (2008), Entrevista dada a Revista Observa Saúde, Ed. FUNDAP, São Paulo (SP) http://observasaude.fundap.sp.gov.br/pacto/Redesatencao/Acervo/Rede%20C%C3%A2ncer_entrevista.pdf.

(2) O Projeto QUALISUS rede corresponde a um investimento de cerca de US$600 milhões, dos quais US$235 são um empréstimo do Banco Mundial ao Ministério da Saúde, para a montagem de 15 redes de saúde no Brasil, com distintos modelos metropolitanos e de regiões com outros contornos geográficos.

(3) Souza Marquez, A.G., Mendes, E.V., Silva, J.A e Pestana da Silva, M.V.C, (organizadores) (2009) “O Choque de Gestão na Saúde de Minas Gerais, Ed. Governo do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG).

(4) Stucchi, M.L.R. (2007), “Consórcios Intermunicipais de Saúde no Estado de São Paulo”, Secretaria de Estado da Saúde, São Paulo (SP).

(5) Behrman, J., (2008) “Early Life Nutrition and Subsequent Education, Health, Wages and Intergenerational Effects”, Ed. Commission on Growth and Development, Working Paper No. 33, Washington (DC)

Da Atenção Primária às Redes de Saúde: Novos Caminhos para a Regionalização do SUS - Parte III

2010-06-08T20:56:00.006-06:00

André Medici

A Regionalização do SUS num Período de Transição

Como visto na postagem anterior, a expansão dos Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIMS) ocorreu rapidamente na segunda metade dos anos noventa, especialmente nos municípios de menor porte. Através deles, estes municípios puderam oferecer a sua população, acesso a consultas especializadas e exames com uma tecnologia mais avançada e até mesmo com uma maior complexidade e/ou resolutividade mais apurada. No entanto, o crescimento dos CIMS praticamente estancou entre 2001 e 2005. Que fatores poderiam explicar esta estagnação? Algumas hipóteses poderiam ser aventadas a respeito.

De acordo com estudo recente de Teixeira, McDoweel & Bugarin (1) a sustentabilidade financeira dos CIMS depende, fundamentalmente, de dois tipos de incentivos: mecanismos de punição financeira introduzidos aos participantes que saiam do consórcio e ganhos tecnológicos incorporados aos serviços de média e alta complexidade para as populações residentes em municípios que não dispõe destas facilidades.

A legislação dos SUS estimula a formação de consórcios, através de regras de financiamento que permitem agregar recursos de diversos municípios na gestão de um fundo comum de saúde. Mas esta legislação não prevê mecanismos de punição, caso um município deseje sair do consórcio, como é o caso de negar o acesso de sua população a um serviço que se situa em outro município também pertencente ao consórcio.

Até o início da presente década, os incentivos financeiros à formação de consórcios – especialmente para o financiamento de serviços alta e média complexidade – estavam postos, e tanto os municipios que ofertavam como os que demandavam estes serviços saiam satisfeitos em participar do consórcio sem acumular perdas ou no acesso ou na restituição financeira. As regras ficaram ainda melhor definidas com a aprovação, por parte do Ministério da Saúde da Norma Operacional de Assistência a Saúde (NOAS-SUS), em janeiro de 2001.

Os incentivos gerados pela NOAS(2)

A NOAS-SUS definia a regionalização como a principal estratégia para estabelecer um conjunto de redes integradas de saúde no páis. Para ter acesso aos recursos do SUS, as Secretarias Estaduais de Saúde passariam a elaborar Planos Diretores de Regionalização, definindo Regiões Integradas de Saúde. Com base neste plano, à cada Região corresponderia recursos relacionados a um Plano de Atenção Básica Ampliada (PABA), que incluia procedimentos de média e alta complexidade, reduzindo os recursos repassados sob a forma de ressarcimento e aumentando aqueles transferidos sob critérios per-capita. Cada Estado seria dividido em Regiões de Saúde que deveriam prover, pelo menos, serviços de atenção básica e de média complexidade para que se qualificassem às transferências do PABA.

Os serviços de alta complexidade seriam definidos e ou ofertados de acordo com arranjos especiais entre os Estados e o nível federal de Governo e seriam financiados por meio de um Fundo para Ações Estaratégicas de Compensação (FAEC). Os hospitais públicos deixam de ser financidos através da produção de serviços e passam a depender das metas estabelecidas em comum acordo entre Estados e Municipios.

Por outro lado, a NOAS aumentava o poder dos Estados em regular a autonomia financeira dos Municípios em matéria de gasto em saúde, na medida em que vinculava tetos financeiros para as transferências de recursos associados ao cumprimento de metas por resultados. Também redefinia os critérios de habilitação de estados e municípios para o recebimento automático de recursos fundo a fundo do SUS. Assim, ela passou a ser vista pelas Secretarias Municipais de Saúde como um retrocesso no processo de municipalização da saúde.

Com vistas a obter apoio dos Municípios ao processo, a NOAS-01-2001 foi revogada e substituida pela NOAS-01-2002, de fevereiro de 2002, que busca construir alternativas para os impasses com os secretarios municipais de saúde, surgidos com a discussão da NOAS-01-2001 e melhor especificar tarefas e atividades sob responsabilidade dos três niveis de Governo, com ênfase no papel dos municípios. São definidas responsabilidades especificas e ações estratégicas para a atenção básica. São introduzidas melhorias no sistema de informações ambulatoriais, um elenco mínimo de procedimentos de média complexidade e internações hospitalares a ser ofertados pelos municípios-sede de módulos assistenciais, estabelecidos os termos de compromisso entre o município-sede e os demais municípios do polo (praticamente regulando a natureza dos CMIS existentes e futuros) e definidos os critérios e processos detalhados para a habilitação de Estados e Municípios.

As NOAS foram as primeiras normativas que avançam concretamente no processo de regionalização ao estabelecer estratégias de planejamento para a constituição de redes regionais de saúde com o objetivo de “promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde”. Introduziram a concepção dos módulos assistenciais, microrregiões, macrorregiões e regiões de saúde expressas, expressas nos Planos Diretores de Regionalização (PDR).

No entanto, com o final do Governo Fernando Henrique Cardoso e o início da Presidencia de Luiz Ignácio Lula da Silva, a implantação da NOAS-01 ficou no limbo. A visão do Ministério da Saúde durante o Governo Lula, ao ser mais favorável a autonomia dos municípios, levou o tema da regionalização a ser rediscutido.

Assim, entre 2003 e 2006 começa a se gestar uma nova concepção que, embora resgate alguns aspectos da NOAS, prevê um processo mais participativo, sob a condução dos municípios, na definição da Regionalização em Saúde no Brasil.

Os Pactos pela Saúde

A orientação da gestão do SUS, sob a égide do Governo Lula, retomou o apoio ao processo de municipalização, considerando como princípios (a) o respeito à cada esfera de governo como gestora do SUS, (b) a qualificação dos municípios, segundo o porte e suas características, na operacionalização de seu papel como gestor do SUS e (c) a necessidade de articular a colaboração das três esferas de governo: os Municípios entre si, dos Estados com os Municípios e entre si e da União com todos, com ênfase nos resultados da saúde(3).

Para operacionalizar estes princípios, se iniciou um amplo processo de consultas populares – conselhos municipais, estaduais e nacional de saúde; comissões bi-partites (em cada estado e tri-partite) e com forte participação de entidades representativas dos Secretarios Municipais (CONASEMS) e Estaduais (CONASS) de Saúde que se extendeu de 2003 a 2006.

A principal conclusão destas consultas foi a de que cada região tem suas pecularidades e não caberia ao nivel central de governo – no caso o Ministério da Saúde – definir como se configurariam as responsabilidades pela gestão do SUS em seus diferentes níveis de complexidade, sem um estudo caso a caso.

Como produto deste processo, ao invés de processos técnicos de definição de responsabilidades entre esferas de Governo, foram definidas as seguintes premissas: (a) os municípios se responsabilizariam sempre e integralmente pela atenção básica; (b) as referencias para ações de alta e média responsabilidade seriam negociadas e pactuadas em articulações entre Municípios, Estados e até mesmo ao Nível Federal, expressando em cada Região uma responsabilidade consensuada e compartilhada pelas três esferas de Governo e considerando, como pano de fundo, a qualificação do gestor municipal; (c) o monitoramento e acompanhamento de problemas fundamentais de saúde (como mortalidade infantil e materna, por exemplo) como co-responsabilidade de entidades federadas (compartilhados técnica e financeiramente pelas três esferas de Governo). Para tal se elaboraria um elenco de indicadores de resultado em saúde que acompanhariam estes programas.

Pontos importantes deste debate foram a Carta de Natal, assinada no encontro nacional dos secretarios municipais de saúde, em 2004, onde se expressava a necessidade de construir um novo pacto para a gestão do SUS, substituindo a normatização excessiva pela adesão de compromissos por resultado e superando o repasse fragmentado dos recursos e estimulando a solidariedade entre as três esferas de governo no financiamento, com ênfase numa maior co-participação dos Estados no financiamento das ações de saúde, incluindo aquelas desenvolvidas no âmbito municipal.

Com base neste movimento, se formulou um grupo de trabalho, composto pelo CONASS, CONASEMS e Ministério da Saúde que formulou as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Saúde e Consolidação do SUS . Os Pactos substituem vários controles que antes feriam a autonomia dos municípios. Por exemplo: substitui a habilitação dos municípios (a ser concedida de acordo com as NOB-NOAS como permissão do Ministério da Saúde) por um termo de compromisso, que é uma relação contratual onde cada esfera de governo se compromete com sua parte a melhorar a gestão municipal; substitui a fragmentação das transferências financeiras por transferências em bloco (block grants) estruturadas em cinco categorias: (i) Atençao Básica, (ii) Atenção de Média e Alta Complexidade e Hospitalar; (iii) Vigilância em Saúde; (iv) Assistência Farmacêutica e (v) Gestão do SUS.

Pelo menos três pactos foram assinados até o momento: Pacto pela Vida (incluindo prioridades como saúde do idoso, cancer de colo uterino e de mama, mortalidade infantil e materna, doenças emergentes e endemias e promoção da saúde); Pacto em Defesa do SUS, orientado pela defesa dos direitos dos pacientes e comunicação social, regulamentar a Emenda Constitucional 29 (EC-29), garantir o aumento dos recursos financeiros do SUS e; Pacto de Gestão do SUS (definindo responsabilidades de cada esfera de governo, estabelecimento de diretrizes para a gestão do SUS, processos de participação e controle social, planejamento e programação pactuada integrada e gestão do trabalho e educação na saúde).

A Regionalização da Saúde no Contexto dos Pactos

Com a estrutura dos Pactos, o Ministério da Saúde passa a ser um ator mais coadjuvante e menos central na definição dos arranjos necessários ao processo de regionalização. Mas mesmo assim, dado seu carater central, as consultas realizadas com entidades como o CONASEMS e o CONASS, tem permitido ao Ministério avançar em algumas linhas gerais de como se orientará o processo futuro de regionalização. Deixando, portanto de se orientar pela oferta, o Ministério passa agora a formular uma proposta mais orientada à demanda dos Estados e Municípios, de seus gestores e de suas comunidades.

A proposta de qualificar a regionalização da saúde feita pelo Ministério, a qual surge das discussões travadas na proposta de Pactos de Saúde, é uma proposta solidária e cooperativa. Conforme expressa o Ministério, “seu avanço depende, porém, da construção de desenhos regionais que respeitem as realidades locais, estabelecendo os Colegiados de Gestão Regional (CGR) como espaços ativos de co-gestão e estimulando estados e municípios a potencializar seus
trabalhos, em uma dinâmica de regionalização viva” (4).

Com este novo enfoque (5), a regionalização objetiva garantir o direito à saúde da população, reduzindo as desigualdades sociais e territoriais por meio da identificação e reconhecimento das Regiões de Saúde. Segundo o Ministério da Saúde, os princípios que delineiam esta nova visão no processo de regionalização seriam basicamente os seguintes:

1. Territorialização - Consiste no reconhecimento e na apropriação, pelos gestores, dos espaços locais e das relações da população com os mesmos, expressos por meio dos dados demográficos e epidemiológicos, pelos equipamentos sociais existentes (tais como associações, igrejas, escolas, creches etc.), pelas dinâmicas das redes de transporte e de comunicação, pelos fluxos assistenciais seguidos pela população, pelos discursos das lideranças locais e por outros dados que se mostrem relevantes para a intervenção no processo saúde/doença – como o próprio contexto histórico e cultural da região;

2. Flexibilidade - Consiste em respeitar as diversidades regionais próprias a um país de grandes dimensões, como o Brasil, no processo de identificação das Regiões de Saúde;

3. Cooperação – É a ação conjunta realizada entre esferas de governo, entre gestores e entre as equipes técnicas no processo de implementação regional do SUS, por meio do partilhamento de experiências, do estabelecimento de ações de apoio ou na busca de soluções solidárias para as dificuldades enfrentadas em cada território;

4. Co-gestão – Consiste na efetivação, por meio do Colegiado de Gestão Regional (CGR) – de arranjos institucionais que propiciem um novo significado às relações entre os gestores da Saúde, permitindo que se desenvolvam, de forma solidária e cooperativa, as funções relativas a planejamento, programação, orçamento, coordenação, execução e avaliação das ações, das estratégias e dos serviços regionais;

5. Financiamento Solidário – Se refere à clara definição dos recursos financeiros destinados a apoiar os processos e iniciativas para priorizar os processos e investimentos que fortaleçam a regionalização, respeitando as estratégias nacionais e estaduais, assim como o Plano Diretor de Investimento (PDI) e o mapeamento atualizado da distribuição e oferta de serviços, nos espaços regionais. Desse modo, garante-se acesso amplo às ações e serviços de saúde, reduzindo as desigualdades de oferta existentes nas Regiões de Saúde;

6. Subsidiaridade - É um princípio que deve nortear as tomadas de decisão, pelo qual uma função não deve ser repassada à esfera subseqüente sempre que puder ser exercida pela esfera local. entre municípios, não deve ser repassado para outro o que pode ser realizado no município de origem. Isso pressupõe pactuação sobre quais sejam as esponsabilidades mínimas não-compartilhadas e as responsabilidades que devam ser objetos de ompartilhamento, entre as esferas de gestão;

7. Participação e Controle Social – Como princípio básico do SUS, deve ser respeitado e reproduzido ao nível das regiões de saúde criadas sob a égide do processo de regionalização.

Dados estes princípios, o processo de regionalização proposto nos Pactos prevê não só incorporar as propostas realizadas pelos Estados, através de suas instituições colegiadas, como também grande flexibilidade na organização de distintas regiões. São discutidos também temas de como configurar regiões e macro-regiões de saúde como áreas de extensão territorial contigua, as quais não devem ser entendidas como áreas de intervenção somente administrativa. Assim, três tipos de regiões de saúde se propõe ao longo desse processo: a) as intramunicipais, para aqueles municípios de grande extensão territorial ou grande densidade populacional; b) as intraestaduais, que abarcam mais de um município dentro de um mesmo Estado; c) as inter-estaduais, compostas por municípios contiguos entre dois ou mais Estados e; d) as fronteiriças, que em tese poderiam incorporar um ou mais países vizinhos.

As Regiões de Saúde seriam regidas por processos de planejamento regional, onde se estabeleceriam os seguintes instrumentos: a) O Plano Diretor da Regionalização (PDR), que conteria o desenho final do processo de pactuação com os gestores; b) O Plano Diretor de Investimentos (PDI) que expressaria os recursos de investimento tripartite para operacionalizar o PDR da Região considerada e; c) a Programação Pactuada Integrada (PPI) que definiria e quantificaria as ações de saúde para os residentes no territorio regional.

O Ministério da Saúde ainda define, em carater preliminar, uma lista das funções específicas de cada esfera de governo (União, Estados e Municípios) e enfatiza o papel dos Colegiados Regionais de Gestão, os quais O CGR deve ser composto por todos os gestores municipais de saúde dos municípios que integram a Região de Saúde e por representantes do(s) gestor(es) estadual(ais). Nas Regiões de Saúde de Fronteiras, o gestor federal também deverá compor o Colegiado.

Assim, os novos contornos do processo de regionalização procuram, mais do que fortalecer o papel dos municípios, dar continuidade a uma linha de gestão participativa que tem marcado o desenho das políticas públicas brasileiras nos últimos anos. Ainda que este processo esteja em construção, de forma lenta e gradual, ele tem gerado um maior protagonismo, tanto dos Estados como dos Municípios, na estrutura e definição dos processos de organização do SUS. Assim, nos últimos anos, os Estados tem aumentado fortemente seu papel da geração de soluções compartilhadas com os municípios para enfrentar processos concretos de regionalização. Este processo, ainda que seja assimétrico, vem progressivamente se construindo sob a liderança de alguns Estados da Federação, muitos deles utilizando as redes de saúde como processo de estruturação temática e regional no setor.

Na próxima postagem procuraremos abordar os novos conceitos de redes de saúde utilizados pelo Ministério da Saúde e a Importância do Projeto QUALISUS-Rede neste processo

Notas e Referências

(1) Teixeira, L; McDowell, M.C. & Bugarin, M. (2003), “Consórcios Intermunicipais de Saúde: Uma Análise à Luz da Teoria dos Jogos”, Revista Brasileira de Economia, Ed. FGV, 57(1) 253-281, Jan-Mar 2003, Rio de Janeiro (RJ)

(2) Ver Medici, A.C., (2002), “O Desafio da Descentralização: Financiamento Público da Saúde no Brasil”. Ed. Banco Interamericano da Saúde, Washington (DC),

(3) Ver: Ministerio da Saúde (2007), “Regionalização Solidária e Cooperativa: Orientações para a sua Implementação no SUS”, Série Pactos pela Saúde Vol. 3, Ed. Ministério da Saúde, Brasilia (DF), 2007. A atual gestão do Ministério da Saúde reconheceu o caráter inovador das NOAS, ao dizer que ela “representou um marco importante de instituição de uma lógica de estruturação de redes regionalizadas como um sistema de saúde integrado regionalmente, uma vez que trouxe elementos estratégicos de integração intermunicipal como a delimitação de referências territoriais para a elaboração de políticas, programas e sistemas organizacionais (módulos, microrregiões e regiões) e o estabelecimento de instrumentos de planejamento integrado como os Planos Diretores de Regionalização e de Investimentos. A NOAS propôs ainda mecanismos de promoção da racionalidade sistêmica como a análise de capacidade instalada, projeção de realocação otimizada de recursos e investimentos, processos de controle e regulação, etc. Todos esses elementos pretendiam o estabelecimento de bases de organização regional mais consistentes para o SUS estruturadas a partir da ampliação das prerrogativas de coordenação da esfera estadual”. Mas ao mesmo tempo, considerou inapropriada sua visão centrada nos Estados, ao dizer que “...alguns aspectos de sua formulação resultaram em insuficiências em sua capacidade de fundamentar processos consistentes de integração regional como o excessivo grau de normatização, a centralização na esfera estadual nos processos de planejamento e regulação, a ênfase na dimensão assistencial, a padronização dos recortes territoriais de organização dos serviços, a ausência na definição de um modelo de atenção, de sistemas de suporte logístico, entre outros”

(4) Idem, Ibidem

(5)Ministerio da Saude (2008), “Redes Regionalizadas de Atenção à Saúde: Contexto, Premissas, Diretrizes Gerais, Agenda Tripartite para a Discussão e Proposta de Metodologia para Apoio à Implementação”, Ed. Ministerio da Saúde, Secretaria de Assistência a Saúde, Departamento de Articulação de Redes de Saúde, Versão Para Debate, Brasilia (DF), Novembro de 2008.

Da Atenção Primária às Redes de Saúde: Futuros Caminhos para a Regionalização do SUS - Parte II

2010-05-30T06:35:00.012-06:00

Andre Cezar Medici

Na última postagem deste blog apresentamos a discussão sobre alguns aspectos teóricos e práticos associados ao tema da regionalização de saúde e da conformação de redes como forma de gestão regional de saúde. Nesta postagem vamos abordar o debate em torno da Regionalização da Saúde no Brasil, passando pelos temas de municipalização, distritos sanitarios e consórcios intermunicipais de saúde.

1. A Municipalização como promessa

No Brasil, o tema da regionalização em saúde está na pauta de discussão há muito tempo. Nos anos oitenta ele se orientou para uma proposta de municipalização da saúde que acabou prevalescendo na Constituição de 1988. Como afirmou Paim, “a proposta da municipalização em saúde no Brasil tem uma história de mais de trinta anos, muitas vezes confundindo-se com as lutas pela democracia, pela defesa do direito à saúde e pela conquista da cidadania plena. Torna-se um dos componentes do projeto da Reforma Sanitária cujas linhas básicas encontram-se explicitadas no Relatório Final da VIII Conferência Nacional de Saúde”.

No entanto, a municipalização não é, em si mesma, uma estratégia para viabilizar o conceito de regionalização. No Brasil, os municípios tem variados tamanhos populacionais – desde algumas centenas de pessoas até dezenas de milhões de habitantes. Isto inviabiliza o uso puro e simples dos municípios como gestores funcionais de redes de saúde. Para viabilizar estratégias regionais efetivas, muitos municípios teriam que se organizar sob a forma de redes inter-municipais, enquanto outros teriam que ser divididos em redes sub-regionais de saúde.

Por outro lado, a interpretação dada pelo Ministério da Saúde ao conceito de regionalização, ao longo da história do SUS, foi pendular: ora fortalecendo o papel dos Estados, ora tirando-os de cena e passando as atribuições essenciais da gestão de saúde aos municípios, sem levar em conta a capacidade e a abrangência regional dos mesmos para desempenhá-las.

Nesse sentido, a proposta de SILOS trouxe um novo alento para a discussão da regionalização em saúde no Brasil, ao introduzir alguns conceitos teóricos como os de distritos sanitários ou consórcios inter-municipais de saúde. Na verdade, essas propostas, ainda que incentivadas, pouco aterrissaram no contexto real do funcionamento do Ministério da Saúde nos anos noventa, embora tenham permitido o estabelecimento de algumas experiências práticas onde se desenvolveram elementos para uma melhor compreensão das dificuldades práticas e alternativas para a criação de redes de saúde no país.

2. Definindo o espaço geográfico: os Distritos Sanitários

A discussão sobre o tema de distritos sanitários no Brasil muito se beneficiou das contribuições de Mendes (1993, 1995). Este autor, que já havia contribuido, como acessor da OPAS, sobre a discussão do conceito de SILOS na América Latina, debruçou-se nos anos noventa a buscar critérios para a implementação destes sistemas, através do conceito de Distritos Sanitários.

Distrito Sanitário (DS) é uma área geográfica que comporta uma população com características socio-econômicas e epidemiológicas definidas, para as quais existem necessidades de saúde conhecidas ou a ser reveladas por instrumentos de análise econômica, demográfica e epidemiológica. Para atender a estas necessidades (uma vez conhecidas) existem, ao nível local, recursos de saúde (físicos, humanos e financeiros) assignados cuja suficiência e organização são objeto de análise e intervenção da administração das instituições de saúde que atuam neste Distrito.

Considerando que a capacidade de planejamento e gestão e a resolubilidade de um DS está associada a uma dada dimensão, representada por um intervalo de magnitude populacional, a área geográfica de um DS, a depender da densidade demográfica, pode comportar vários bairros de um município ou vários municípios de uma região. Cada DS, portanto, tem uma área de influência, representada pela população a ser atendida, pelo lado da demanda, e pela rede de serviços integrada em seu interior, pelo lado da oferta, composta por hospitais, ambulatórios, unidades de apoio diagnóstico ou terapêutico, unidades de média complexidade e hospitais gerais e especializados de referência.

Segundo Mendes (1993), a implantação de um DS leva ao enfrentamento de quatro tipos de problemas: atuais, potenciais, solucionados e normativos. Os primeiros são aqueles objeto de intervenção imediata e dinâmica, identificados como presentes, enfrentados de forma contínua e ocasional e monitorados por meio de dados e informações de natureza quantitativa e/ou qualitativa. Os potenciais são aqueles que, mesmo não estando presentes, existtem evidências ou fatores de risco que predispõem o seu aparecimento. Os problemas solucionados são os que ocorreram no passado recente e estão sob controle epidemiológico, devendo de qualquer modo estar sendo objeto de estratégicas de prevenção e exigindo ainda ações de manutenção ou de prevenção e os normativos são aqueles geralmente predefinidos como existentes e generalizados para diferentes realidades, sem que realmente sejam verdadeiros para todas elas.

3. O entorno jurídico-institucional: os Consórcios Inter-Municipais de Saúde

Em municípios de maior porte um Prefeito ou Secretario de Saúde tem condições para organizar sua gestão através da divisão territorial do municipio em DS, mas em se tratando de municípios dispersos e de menor porte que não comportariam em seu territorio um DS, a forma jurídica pela qual se poderia coordenar assegurar uma assistência médica estruturada, visando o estabelecimento de DS, seria através de Consórcios Inter-Municipais de Saúde.

Consórcios Inter-Municipais de Saúde (CIMS) nada mais são do que acordos jurídicos entre governos municípais que visam estabelecer a coordenação e a gestão integrada de seus recursos de saúde, visando atender às necessidades de promoção, prevenção, proteção e recuperação da saúde da população contida em seus territórios. Os municípios que integram um CIMS deveriam conter os elementos necessários para gestionar a saúde de um DS, mas isto nem sempre ocorre, dado que um DS é uma regionalização de base técnica que nem sempre encontra uma expressão jurídica nos acordos políticos entre prefeituras municipais para elaborar um CIMS.

De acordo com Lima (2000), “a formação de consórcios não obedece a uma única lógica, mas aos interesses e disponibilidades de uma dada região, conformando diversos modos de atuação e permitindo o seu aprimoramento, inclusão ou não de municípios, agrupamento de municípios que, pela lógica da proximidade, podem não pertencer ao estado/sede do consórcio”.

O primeiro CIMS foi implantado no Brasil em 1986, no entorno do Município de Penápolis, em São Paulo. Mesmo assim, a discussão sobre a formação de CIMS no Brasil só se intensifica após a formulação da proposta de SILOS. Ainda em 1990, as Leis 8080 (Lei Orgânica da Saúde) e 8142 abrem a possibilidade que os municipios brasileiros se organizem em CIMS como meio para avançar o processo de municipalização previsto na Constituição de 1988.

No entanto, no início da implantação do SUS, havia uma contradição entre os propósitos de municipalização e a escassêz de instrumentos para o financiamento à saúde dos municípios. A maioria destes não tinham recursos próprios para financiar o processo de descentralização previsto na Constituição de 1988 e somente com a progressiva implantação da reforma fiscal, também incluida na Constituição, e a promulgação de uma extença legislação complementar, composta por Normas Operacionais Básicas (NOB 1991, 1993 e 1996), foi possível concretizar uma base de financiamento mais estável para as ações de saúde desenvolvidas pelos municípios.

Medici (2002) assinalou que a NOB-96 instituiu as bases para a descentralização da saúde no Brasil ao: (a) classificar os municípios segundo sua capacidade de gestão do SUS e instituir processos para seu aperfeiçoamento gerencial; (b) aperfeiçoar a regulamentação dos repasses automáticos fundo a fundo e as modalidades de prestação de contas dos recursos do SUS; (c) fixar valores máximos e mínimos para o financiamento da saúde; (d) aumentar o papel dos estados na coordenação da gestão da saúde e estabelecer linhas divisórias mais claras entre os papeis dos Estados e Municípios na gestão do SUS; (e) instituir mecanismos de programação integrada para orientar as decisões de investimento em saúde; (f) aperfeiçoar os mecanismos de financiamento das ações básicas de saúde, através da criação de um financiamento específico (Piso de Assistência Básica -PAB) e do incentivo financeiro aos programas de agentes comunitários de saúde (PACS) e saúde da família (PSF); (g) aperfeiçoar os mecanismos de pagamento e reembolso de internações hospitalares; (h) apoiar o desenvolvimento de programas de promoção e prevenção para grupos de alto risco e; (i) melhorar a transparência, controle e auditoria dos recursos para a saúde transferidos aos municípios.

Viabilizadas as condições financeiras, o Ministério da Saúde passou, a partir de 1997, a apoiar de forma explícita a pactuação de CIMS, organizando debates e publicando instrutivos de como estes consórcios poderiam ser organizados. Os CIMS passaram a ser considerados, no contexto da regionalização e hierarquização da rede de serviços, estratégias para articulação e mobilização da gestão municipal coordenadas com os Estados. Aspectos técnicos, como características geográficas, perfil epidemiológico e oferta de serviços se somavam a processos políticos de negociação dos municípios, com a participação dos Estados, para instituir consórcios ou estabelecer quaisquer outras relações de caráter inter-cooperativo.

Além do mais, o Ministério da Saúde chegou a definir e propor instrumentos jurídicos para a pactuação e gestão de consórcios bem como modelos de Sociedades Civis que administrariam os mesmos. Nesse sentido, um outro processo – o de definição de iniciativas da gestão não diretamente estatal dos CIMS – se soma ao processo como forma de garantir a flexibilidade necessária à gestão por resultados e às características específicas de cada distrito sanitário, enquanto espaço onde se organizariam os CIMS.

Para garantir a neutralidade quanto ao debate entre os que defendiam enfaticamente a municipalização e os que defendiam que os Estados deveriam ser as instâncias coordenadoras do SUS, a proposta do Ministério da Saúde enfatizava que os CIMS não tiravam a autonomia do Município nem se posicionavam como instâncias intermediárias entre Estados e Municípios. Seu papel seria meramente técnico, ou seja, de estimular o planejamento, gestão e viabilização financeira de investimentos, como forma de superação dos desafios locais na implementação do SUS. A articulação com o gestor estadual, no entanto, seria necessária para que as ações consorciadas componham os processos de programação e pactuação integradas (PPI), os quais garantem a articulação com unidades de saúde do nível estadual e o repasse de recursos correspondente.

Da mesma forma, não se previa nenhuma supremacia de um município na gestão dos CIMS, em função de sua magnitude econômica, fiscal, ou populacional. A relação de igualdade entre os municípios deveria ser a base do consórcio, preservando, assim, a decisão e a autonomia dos governos locais, não admitindo subordinação hierárquica a um dos parceiros ou à entidade administradora.

Cada consórcio tem características próprias, decorrentes das peculiaridades e dificuldades, tanto da região, quanto do município consorciado. No entanto, os CIMS teriam papéis distintos em municípios diferenciados. Para os municípios de pequeno porte, por exemplo, permite o acesso a atendimentos de maior complexidade sem que sejam realizados investimentos ou a manutenção de elevados custos fixos incompatíveis com a magnitude das finanças municipais. Nos municípios que compõe os espaços metropolitanos permite a otimização da rede e a regulação das facilidades de saúde disponíveis evitando o disperdício e aumentando a resolubilidade e a satisfação do usuário.

O aspecto mais importante dos CIMS, no entanto, reside em sua legalidade e institucionalidade. Do ponto de vista jurídico, um consórcio deve conter, no mínimo alguns elementos básicos para o seu funcionamento, tais como objeto e duração, sede e foro, obrigação dos consorciados, atribuições do poder do consórcio, admissão e exclusão de consorciados, sanções por inadimplência, regras para alocação dos recursos, regras para prestação de contas, bases para a observância das normas do SUS em todos os níveis governamentais, mecanismos de controle social, necessidade ou não de instituir uma pessoa jurídica para sua gestão e, caso seja necessário, mecanismos de gestão de recursos humanos, auditoria, licitações, e controle financeiro desta instituição.

Cada CIMS deve ter um estatuto, aprovado em Assembléia Geral dos municípios consorciados. A ata desta assembléia também indicaria, entre outras informações básicas, as leis autorizadoras do Consórcio em cada município participante, a inscrição do consórcio no cadastro geral de contribuintes (CGC) e a formação de uma conta especial para onde seriam depositados, pelos municípios e outras entidades, os recursos que financiariam o CIMS.

Segundo o modelo desenhado pelo Ministério da Saúde, a institucionalidade dos consórcios seria dada pelo funcionamento de pelo menos três instâncias básicas: a) um Conselho de Municípios, de carater deliberativo (em geral composto pelos secretarios municipais de saúde da área envolvida); b) um Conselho Fiscal, responsável pela supervisão financeira e aprovação das contas do Consórcio e c) uma Secretaria Executiva ou de coordenação, responsável pela implementação de ações, cujo gerente ou coordenador é indicado pelo Conselho de Municípios.

Quanto ao financiamento, ainda que o modelo atual não preveja a transferência de recursos fundo a fundo para os CIMS, existem mecanismos que poderiam autorizar o Ministério da Saúde a repassar recursos para investimentos a serem realizados nos Consórcios. Quanto aos recursos de custeio, estes poderiam vir dos sócios (tesouro dos estados e municípios), de doações e de convênios realizados com outras entidades públicas ou privadas.

A atual legislação que rege os CIMS é representada pela Lei 11.107, de 6 de abril de 2005 e pelo Decreto 6017, de 17 de janeiro de 2007. Essa legislação define consórcios públicos como pessoas jurídicas formadas exclusivamente por entes da federação para estabelecer relações de cooperação, podendo ser estas revestidas sob a forma de associações públicas, com personalidade jurídica de direito público e natureza autárquica, ou como pessoa jurídica de direito privado sem fins econômicos. Mesmo que revestidos de direito privado, os CIMS observarão às normas de direito público em matéria de licitações, celebração de contratos, admissão de pessoal celetista e prestação de contas. De acordo a esta legislação, os CIMS se estabeleceriam em três etapas: a) protocolos de intensões; b) ratificação e c) estatutos. Cada uma destas etapas tem seus trâmites e prazos específicos.

4. Limites e Potencialidades da Experiência de Consórcios de Saúde no Brasil

Por ser uma política de descentralização estimulada desde o início dos anos noventa, os CIMS tiveram uma rápida expansão no Brasil. Com base nos dados das pesquisas de informações básicas municipais (IBM) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), se pode verificar que o número de municípios com CIMS, praticamente inexistente ao final dos anos oitenta, aumentou consideravelmente nos anos 90. A maoria dos CIMS foi implantada entre 1995 e 1996, como decorrência da legislação que abre o espaço para sua criação e pela estabilização econômica trazida pelo Plano Real que permitiu maior transparência aos contratos, inclusive entre entidades públicas.

A tabela 1 mostra a evolução do número de municípios com consorcios intermunicipais de saúde entre 1997 e 2005 em sete Estados selecionados.

Os dados da Tabela 1 revelam que, entre 1997-2001 o número de municípios com CIMS cresceu rapidamente em alguns Estados que iniciaram seu processo de consorciamento mas tarde, como Paraíba, São Paulo e Santa Catarina, mas estagnou e até regrediu em Minas Gerais e Santa Catarina entre 2001-2005. Por outro lado, Mato Grosso, Rio Grande do Sul e São Paulo continuaram aumentando o número de municípios com consórcios de saúde nos anos mais recentes. Em alguns Estados, como Mato Grosso e Minas Gerais, quase ¾ dos municípios têm consórcios de saúde enquanto que nos demais a percentagem é inferior a metade.

Nos anos mais recentes, por outro lado, a percentagem de municípios com consórcios intermunicipais se comportou diferenciadamente ao nivel de cada Região (ver grafico 2). Com exceção da Região Centro-Oeste, o número de consórcios inter-municipais se reduz em todas as Regiões do país entre 2001 e 2005, indicando que os ganhos obtidos nos final dos anos noventa quanto ao aumento da coordenação da gestão e regulação entre municípios, oriundo dos consórcios, poderia estar se revertendo nos anos mais recentes.

Ao mesmo tempo, como demonstra a tabela 2, se constata também que existem grandes diferenças regionais na participação dos consórcios nas estratégias municipais de saúde. Em 2005, apenas as Regiões Sul e Sudeste tinhamn mais da metade de seus municípios com consórcios vigentes. Nas Regiões Norte e Nordeste este percentual era inferior a 10% e na Região Centro-Oeste, ao redor dos 20%.

Por outro lado, o nivel de consorciamento é maior entre os municípios menores (atingindo mais de 40% entre aqueles com menos de 5000 habitantes), dado que estes são os que mais se beneficiam do acesso a tecnologia em saúde e de uma oferta de cuidados mais diversificada, dadas suas limitações em termos de recursos físicos, humanos e financeiros para atender a todo o gradiente de necessidades de suas populações.

Ainda que exista uma leve redução (ou quase estagnação) do crescimento do número de municípios com consórcios inter-municipais de saúde entre 2001 e 2005, há uma tendência que esta redução se concentre nos municípios de pequeno porte, dado que o consorciamento cresce entre os municípios com mais de 20 mil habitantes e particularmente nos municípios de porte ainda maior. Mesmo assim, ao ser mais representativo em municípios menores, se estima que a população residente em municípios com consórcio seja inferior a um terço da população brasileira.

Outro tema a destacar é a participação de outras esferas de governo nos consórcios. Em 2005, de acordo com os dados deo IBGE, 61% dos consórcios intermunicipais de saúde envolviam a participação dos Estados e 29% a participação de alguma entidade do governo federal. Cerca de 31% envolviam a participação de alguma entidade do setor privado e 10% tinham apoio financeiro do setor privado ou da sociedade civil (comunidades) na gestão e financiamento dos consórcios.

Em muitos Estados, os CIMS representam grandes avanços e a realização de compromissos institucionais que anteriormente seriam impossíveis de ser pactados. No caso do Paraná, havia no início da década de noventa, insuficiência de oferta de consultas especializadas, especialmente nos municípios de pequeno porte. Os consórcios no Estado foram estimulados como forma de garantir uma oferta adequada destas consultas. Como resultado, em 2001, 81% dos municípios do Estado eram consorciados e 57% das consultas especializadas registradas no sistema de informações ambulatoriais (SIA) eram realizadas através de consórcios.

Em São Paulo, o número de CIMS evoluiu de 2, ao final dos anos 1980 para 15 em 2005, englobando 147 municípios (24% dos municípios paulistas) e incluindo 2,5 milhões de habitantes (ao redor de 6% da população do Estado). O número de municípios em cada consórcio variou de 4 a 26 perfazendo totais de 42 a 549 mil habitantes. Verifica-se que boa parte das atividades do consórcio tiveram como principal objetivo ampliar a oferta de uma atenção médica especializada e da rede de diangóstico com maior densidade tecnológica. No entanto, em apenas dois destes 15 CIMS o desempenho é medido através de metas e indicadores.

Em síntese,a experiência brasileira de expansão dos CIMS foi moldada pelas seguintes características:

• Representou uma resposta par viabilizar o preceito da municipalização da gestão da saúde contida na Constituição Federal de 1988;
• Concentrou-se na segunda metade dos anos noventa, em função de incentivos gerados pela legislação (Lei Orgânica da Saúde, Normas Operacionais Básicas) que definiu recursos financeiros, fundos de saúde e repasses para os Municípios;
• A estabilização econômica, trazida pelo Plano Real, foi fundamental para o crescimento da receita dos pequenos municípios e para a geração de recursos estáveis para o financiamento dos consórcios;
• A taxa de consorciação é maior nos pequenos municípios, em função da necessidade de prover acesso a ações de saúde de média e alta complexidade não disponíveis pela rede própria ou contratada nestas esferas de governo;
• A taxa de consorciação é regionalmente desigual: é relativamente alta nos municípios da Região Sul e Sudeste, encontra-se avançando nos municípios do Centro-Oeste, mas é extremamente baixa nos municípios das regiões Norte e Nordeste.
• Entre 2001 e 2005 houve uma estagnação no crescimento do número de municípios participantes de CIMS, especialmente nos de pequeno porte, embora houvesse uma ligiera ampliação no número de municípios de médio e grande porte participantes de CIMS.
• É crescente o número de consórcios que envolve a participação de entidades privadas lucrativas ou não lucrativas como sócios ou financiadores de atividades desenvolvidas pelos mesmos.

Na próxima parte deste artigo discutiremos como se poderia avançar no contexto de conformação de redes de saúde a partir das experiências desenvolvidas nos consórcios intermunicipais de saúde

Notas e Referencias

Lima, A.P.G. (2000), “Os Consórcios Intermunicipais de Saúde e o Sistema Único de Saúde”, Cadernos de Saúde Pública, 16(4):985-996, out-dez de 2000, Rio de Janeiro (RJ).

Medici, A.C., (2002), “O Desafio da Descentralização: Financiamento Público da Saúde no Brasil”. Ed. Banco Interamericano da Saúde, Washington (DC),

Mendes, E.V. (1993), “A Vigilancia à Saúde no Distrito Sanitario”, Brasilia, Ed. OPAS, Serie Desenvolvimento de Serviços de Saúde No. 10, 1993;

___________(1995), “Distrito Sanitario: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Ùnico de Saúde”, São Paulo, Ed. Hucitec, 1995;

Da Atenção Primária às Redes de Saúde: Futuros Caminhos para a Regionalização do SUS (Parte I)

2010-05-22T18:43:00.003-06:00

André Cezar Medici (1)

1. A Economia da Oferta e suas Limitações

Jean Baptiste Say foi um dos intelectuais francêses que se debruçou sobre os estudos da economia nos finais da época mercantilista (segunda metade do século XVIII). Pertencente a escola posteriormente denominada fisiocrata (2) , descobriu que numa economia insipiente, ainda em formação, a oferta de novos produtos, estimulava a demanda. O papel do Estado em organizar a expansão do comércio além das fronteiras locais, internacionais e ultramarinas fazia com que todos os novos produtos locais, oriundos da especialização do trabalho trazida pela manufatura, e coloniais, frutos da troca mercantilista, tivessem grande aceitação entre a burguesia nascente em distintos países, estimulando a troca nacional e alimentando o comércio internacional. No entanto, o papel ainda limitado da produção e a curiosidade das novas classes afluentes na busca por novos produtos levou o pensador a formular uma máxima conhecida como a Lei de Say: toda a oferta cria sua própria demanda.

A economia política clássica começou sua história desbancando a Ley de Say. Décadas após a publicação dos escritos de Say, David Ricardo, um dos pais da economia política clássica, no incício do século XIX, ao estudar as formas pelas quais se estruturava a economia de mercado na Inglaterra recém ingressa na Revolução Industrial, descobriu que a sociedade havia mudado com o agigantamento da divisão do trabalho e a consequentemente expansão dos mercados. A troca, antes um complemento à produção de subsistência, passava agora a ser a norma e a economia mercantil dava lugar a sociedade de consumo. O acelerado processo de industrialização e a intensificação da divisão do trabalho, numa sociedade onde a escala de produção econômica aumentava em proporções geométricas, mostrava que a demanda – e não a oferta – era o grande motor da economia. Esta tese foi consagrada pelos economistas posteriores e continua vigente nos dias de hoje.

Sob estas condições, a normalidade do mercado e a garantia de que a demanda orientaria a oferta deveriam estar asseguradas por pelo menos duas premissas: (a) o carater concorrencial da economia, garantindo uma diversidade de produtores, baixos graus de monopólio e preços sensíveis às variações de demanda e; (b) a informação simétrica entre quem vende e quem compra, relacionada ao conhecimento mútuo de compradores e vendedores sobre a natureza do mercado e as características dos produtos.

No entanto, imperfeições de mercado sempre existiram, fazendo com que em alguns setores, a produção industrial e de serviços não atendesse às premissas necessárias para que a demanda determinasse a oferta. Como bem demonstrou Joseph Shumpeter, economista austríaco que produziu grande parte de sua obra entre os anos vinte e os anos quarenta do século passado, a inovação é a alma do capitalismo. É ela que garante a conquista de novos mercados e norteia a volúvel preferência dos consumidores. Novos produtos garantem ganhos diferenciais que se baseiam na ausência da concorrência e na assimetria de informação entre quem vende e quem compra e, dessa forma, fazem com que a oferta – mesmo que por um curto período de tempo – determine a demanda nestas áreas de inovação.

Além do mais, em setores específicos como aqueles que garantem serviços essenciais - energia, transporte, educação - as relações entre oferta e demanda são quase sempre complicadas, exigindo, em quase todas as sociedades, a presença do Estado para garantir sua oferta regular e para assegurar a informação adequada e a modulação da demanda de acordo com a tecnologia e os meios de comunicação disponíveis.

As imperfeições de mercado são uma característica do setor saúde. Nele, as assimetrias de informação entre quem compra e quem vende (ou quem entrega o serviço e quem o demanda) são de grande proporção. Kenneth Arrow (3) , premio Nóbel de Economia, escreveu um artigo em 1963 que praticamente fundou o campo da economia da saúde. Neste artigo se destaca que o setor saúde é marcado pela existência de imperfeições de mercado e forte assimetria de informação, associada à natureza da demanda, ao comportamento dos médicos, à incerteza quanto ao produto, às condições da oferta e ao processo de estabelecimento dos preços no setor. Além do mais, é o setor que por mais de quatro décadas tem liderado no campo das inovações científicas e tecnológicas, fazendo com que os ganhos diferenciais de inovação sejam praticamente uma constante em empresas industriais e de serviços associadas ao setor.

Detalhando ainda mais este ponto, Donabedian (4) afirma que o modelo de livre mercado pressupõe a existência de um consumidor soberano, que decide o que comprar ou não, quando e aonde fazê-lo. Mas no caso da atenção médica, estes preceitos não se cumpririam, dado que: (a) doenças são involuntárias e imprevisíveis; (b) serviços de atenção médica são necessários e insubstituíveis; (c) serviços de atenção médica tendem a ser indivisíveis; (d) a necessidade dos serviços coincide com perdas da capacidade de trabalho e do poder aquisitivo dos indivíduos; (e) o médico é que decide, em nome do paciente, que serviços ele necessita; (f) a disponibilidade de alternativas de atenção médica a diferentes preços é limitada e (g) não há informação para que os pacientes comparem os preços de um mesmo ou de diferentes serviços.

Portanto, a assimetria de informações leva a economia da oferta a seguir orientando a dinâmica do setor saúde, trazendo como consequências o desconhecimento dos pacientes quanto aos protocolos e serviços a que estão submetidos,, deficiências de cobertura, disperdício no uso dos recursos e o crescimento desproporcional dos gastos em saúde. Dadas essas circunstâncias, a regulação do mercado, a presença do Estado como financiador da inovação e difusão científica (como demonstra o papel de instituições como o NIH nos Estados Unidos ou da FIOCRUZ no Brasil) e a integração entre as esferas públicas e privadas passaram a ser imperativos ao setor saúde. Mesmo representando importantes mercados privados em muitos países e alcançando partes consideráveis do Produto Interno Bruto, o setor historicamente tem sido pautado pela forte presença de políticas públicas e intervenção do Estado: de um lado, para garantir a oferta equitativa, a disponibilidade do serviço e evitar perdas financeiras das famílias e índivíduos oriundas de gastos catastróficos em saúde e de outro, para assegurar o funcionamento e a inovação em setores essenciais como a indústria farmacêutica e de equipamentos médicos.

Assim, desde o século XIX, o setor público e a sociedade civil começam a se organizar para garantir saúde, como proteção básica à população e garantia de regularidade do mercado de trabalho. Somente para citar alguns exemplos, a forte presença do Estado em saúde aparece em muitas sociedades de mercado: na Alemanha em fins do século XIX sob o governo de Bismarck; nos Estados Unidos, com os planos de saúde ofertados por instituições não lucrativas, como a Blue Cross, Blue Shield, a Kaiser Permanente, durante a grande depressão dos anos trinta; na Inglaterra, com a medicina de família (primary health centers and general practitioners) de Bertrand Dowson, nos anos 1920, e o Plano Beveridge, ao fim da Segunda Guerra Mundial; nos Estados Unidos novamente, com as reformas que introduziram o Medicare e o Medicaid nas décadas de sessenta e setenta; e no Brasil, com a criação das CAPS, nos anos vinte, dos IAPS, nos anos trinta, do INPS-INAMPS nos anos sessenta e setenta e com o advento do SUS, ao final dos noventa. Em nenhuma destas tratativas o Estado esteve de fora na construção da proposta, seja para o seu financiamento, na regulação e geração de incentivos ou na administração direta dos serviços.

O grande dilema é que, mesmo contribuindo para a redução do sofrimento humano e prolongamento da vida, os processos regulatórios em saúde tem sido tímidos no uso de modelos de gestão que aumentem a eficiência nos gastos com melhores resultados assistenciais. Por este motivo, surgiram correntes de pensamento que passaram a buscar formas de integração de diferentes níveis de atenção e esferas do sistema de saúde que poderiam levar a uma maior coordenação de esforços para melhorar a eficiência e a eficácia do setor do ponto de vista sistêmico e garantir que a informação setorial seja melhor distribuida entre unidades, atores relevantes do sistema e pacientes, com vistas a reduzir os custos de transação e aumentar a capacidade resolutiva do sistema.

2. Consequências da Economia da Oferta em Saúde

Ainda que os processos regulatórios possam levar a soluções que minimizem os efeitos da economia de oferta na assimetria de informações e na gestão dos serviços, esses processos devem ser aplicados, de forma coordenada, em redes que atuem de forma integrada na solução dos problemas de saúde de uma determinada Região. A ausência de processos regulatórios associados a integração de serviços de saúde de distintas naturezas (público, filantropico e privado) e de distintos níveis de complexidade (atenção básica, especializada e de alta complexidade) levam a perpetuação das consequências negativas da economia da oferta no setor saúde, as quais descrevemos abaixo:

a) Fragmentação:

Sem a existência de processos coordenados de integração, todas as unidades de saúde, independentemente de seu porte e complexidade, passam a atuar como porta de entrada do setor. A assimetria de informação sobre o nivel de resolutividade requerido para distintos problemas de saúde, leva os indivíduos a buscar unidades de maior porte e complexidade dado que estas transmitem a impressão (muitas vezes falsa) de que são mais resolutivas, resultando em superlotação nas emergências de hospitais e esvaziamento de unidades básicas.

No caso do Brasil, por exemplo, parte desse processo também se associa a inexistência de unidades resolutivas de média complexidade, funcionando dia e noite durante todos os dias da semana, as quais permitem resolver eficazmente problemas que normalmente são levados para as urgências e emergências hospitalares. As familias urbanas pobres, onde ambos os cônjuges trabalham sem mecanismos de proteção social, tem seu acesso à saúde limitado pelo fato de que as unidades públicas de atenção básica à saúde funcionam somente em horário comercial. Assim, quando necessitam de cuidado médico noturno tem como única opção a busca dos serviços hospitalares de urgência.

Este fato ainda se intensifica pela inexistência de regras definidas para derivar pacientes para unidades de maior complexidade. Casos simples são tratados em estabelecimentos mais complexos e casos complexos deixam de ser atendidos em unidades de maior complexidade, aumentando o risco dos pacientes.

As Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) que começam a ser implantadas em Estados como o Rio de Janeiro desde 2007, parecem demonstrar uma elevada eficácia na solução destes problemas, mas muito ainda se teria que avançar em sua integração com outros unidades das redes de saúde locais de porte e complexidade diferenciado como as de atenção básica (Programa de Saúde da Família) e os hospitais gerais e especializados.

b) Ausência de gestão clínica:

O forte desenvolvimento das tecnologias de informação tem permitido avanços na identificação, registro, agendamento de pacientes, regularização do fluxo de serviços, criação de prontuários eletrônicos, desenvolvimento de sistemas de custos, gestão de farmácia e insumos e muitas outras aplicações na área de saúde. No entanto, boa parte destas tecnologias somente permite um processo integrado de gestão clínica quando os serviços se estruturam em rede e os processos de TI se integram ao nivel das mesmas.

A inexistência de redes de saúde leva a não integração da gestão clínica e não permite o uso eficiente de processos que hoje se iniciam a difundir nas unidades de saúde no Brasil como fichas clínicas eletrônicas, protocolos por patologia, case-mix ou regras de conduta para estabelecer caminhos críticos para preservar ou salvar a vida dos pacientes.

A ausência de redes dificulta a detecção precoce de problemas de saúde e o registro e acompanhamento de pacientes crônicos ao longo dos distintos tipos de serviços prestados. Temas como promoção, prevenção, uso de linhas de cuidado acabam sendo conceitos teóricos pouco refletidos em práticas cotidianas nos estabelecimentos de saúde.

c) Falta de gestão eficiente dos recursos financeiros.:

A inexistência de redes de saúde não permite economias de escala e aglomeração que levam a racionalizar o financiamento das ações de saúde. A análise do fluxo dos recursos passa a se concentrar em estabelecimentos de saúde que, sem estarem integrados em redes, acabam vinculando o financiamento à categorias de gasto (salários, insumos, medicamentos, manutenção) e deixam de vislumbrar prioridades epidemiológicas e o uso de processos preventivos na ponta de rede, que acarrentariam em reduções de gastos com alto custo na outra ponta a médio prazo.

Por outro lado, a lógica do financiamento centrada em estabelecimentos de saúde, ao invés de patologias, leva ao marasmo administrativo. A cada ano os orçamentos se repetem ou se reajustam com base no comportamento historico dos gastos. Os incentivos ao financiamento, ou estão associados à minimização do tempo dedicado a cada cuidado ou a maximização do valor dos procedimentos reembolsados nos estabelecimentos, trazendo distorções no uso eficiênte dos recursos e nos resultados assistenciais.

d) Balanceamento inadequado no uso de recursos humanos

A ausência de integração das redes de saúde focaliza o tema de recursos humanos nas unidades de saúde e não sua adequada distribuição na rede. Ao invés de utilizar as prioridades epidemiológicas e o fluxo dos serviços para definir as quantidades e a composição (skill mix) dos recursos humanos, se acaba priorizando se em cada unidade os quantitativos de médicos, enfermeiros e outros profissionais de acordo com a dimensão da planta de pessoal definida para a unidade de saúde.

O mesmo se aplica aos esforços de capacitação de pessoal. Pouco se discute sobre a necessidade futura de capacitação em relação aos recursos existentes na rede de saúde. O uso da telemedicina, capacitação à distância e outros recursos de treinamento não são utilizados, ou quando o são, não obedecem a um planejamento baseado em necessidades assistenciais de uma rede integrada.

A falta de coordenação em rede também amplia a possibilidade de multi-emprego, fazendo com que se minimize a possibilidade resolutiva de cada espaço da rede e se maximize a lotação de pessoal em cada estabelecimento de saúde, sem um controle adequado do uso do tempo de trabalho, duplicando esforços e reduzindo a eficácia no uso de recursos humanos.

e) Falta de coordenação do fluxo de serviços e inadequação dos sistemas logísticos:

A inexistência de redes não permite o uso adequado dos recursos e a distribuição do fluxo de pacientes segundo as necessidades regionais. As internações, por exemplo, deixam de ser atendidas por uma escala de urgência e passam a ser definidas segundo as prioridades subjetivas do corpo médico ou da gerência de cada unidade. Não é raro, nestas circunstâncias, que a ordem das filas seja subvertida por tráfico de influências, corrupção e compromissos institucionais. A mercantilização substitui a ética médica e a descoordenação gera falta de transparência e impunidade. Como resultado, muitos casos não tem tratamento adequado. Aumenta a morbidade e a mortalidade evitável, os profissionais de saúde se desvalorizam e se degradam e os pacientes perdem a confiança no sistema de saúde.

A criação de redes permitiria uma melhor utilização dos sistemas de saúde pública, consultórios, leitos, instalações, laboratórios e recursos de terapia intensiva. Facilitaria a adequada distribuição dos pacientes entre as instalações existentes, de acordo com a severidade dos casos, através de prontuários, agendamento telefônico (call-centers), sistemas de triagem e centrais de regulação de leitos. Valorizaria a promoção e a prevenção, assim como o acompanhamento dos casos após as fases agudas. Aproximariam o paciente de seu médico clínico e valorizariam as regiões de saúde e suas unidades de atenção básica.

O mesmo se aplicaria a distribuição de insumos, os quais podem ser comprados e armazenados centralmente, utilizando sistemas logísticos eficientes e processos de licitação, distribuição e gestão dos prazos de validade adequados. Da mesma forma, a formação de redes de saúde otimizaria uso de facilidades para exames de laboratório, imagem e terapias especiais segundo as necessidades dos pacientes e a disponibilidade das mesmas na rede.

Por todos esses motivos, os efeitos negativos da economia da oferta em saúde podem ser minimizados (ou até eliminados) pelo uso de redes de saúde que permitam:

(a) organizar a demanda, a medio e longo prazo, a partir de uma organização que permita atender as prioridades epidemiológicas da população de uma região de saúde, com serviços integrados;

(b) organizar a demanda imediata, a partir de informação ordenada sobre as necessidades dos pacientes, sobre sua situação de saúde e sobre os recursos disponíveis na rede para atender essas necessidades e;

(c) programar e planejar a estrutura de funcionamento, as necessidades de pessoal, os recursos de tecnologia de informação, os recursos humanos, as instalações e equipamentos e a provisão insumos de acordo com as demandas definidas em a e b.

3. Fragmentação, Integração, Hierarquização e Regionalização em Saúde

a) A Dimensão Institucional e os Conceitos de Fragmentação e Integração

Existem duas dimensões que devem ser consideradas quanto aos temas associados a fragmentação x integração dos sistemas de saúde. A primeira, de natureza institucional, diz respeito a dicotomia entre sistemas estruturados ou desestruturados, ou ainda, sistemas unificados x sistemas fragmentados. Londoño e Frenk (1997) (5) , nos anos noventa, partiram do ponto de vista que, independentemente de serem únicos ou fragmentados, o importante é que haja uma estrutura que garanta a coordenação das funções e ações desempenhadas pelos sistemas de saúde, como forma de aumentar a acesso, equidade, qualidade e eficiência na gestão. Para estes autores, sistemas de saúde plurais ou fragmentados podem ser integrados ou estruturados a partir de instrumentos jurídico-institucionais que garantam uma adequada regulação e coordenação das funções destes distintos sistemas.

Uma visão complementar a esta dimensão é abordada por Mendes (2001) (6), ao considerar que a segmentação da atenção à saúde leva à segregação de diferentes clientelas em nichos institucionais singulares. Segundo o autor, a segmentação pode até estar acompanhada por uma integração vertical onde cada segmento - público ou privado - exercita coordenadamente as funções de financiamento, regulação e prestação de serviços para suas clientelas particulares. No entanto, partindo da premissa de que a saúde é um direito fundamental de cidadania, os sistemas segmentados não são capazes de evitar uma segregação horizontal das clientelas, onde o acesso, equidade e qualidade passam a ser diferenciados em cada sistema, gerando profundas injustiças sociais.

Vários autores tem explicitado a natureza segmentada do sistema de saúde brasileiro. Medici (2002) (7) afirmava que o sistema de saúde brasileiro é pluralista e fragmentado. Nele se destacam três grandes segmentos com modalidades próprias de financiamento e prestação de serviços: aquela organizada pelo setor público – o SUS, o sistema voluntário de planos de saúde financiados pelas empresas e famílias, conhecido como sistema de saúde suplementar e aquele financiado diretamente pelo orçamento das famílias.

A fragmentação reside no fato de que estes três segmentos não integram suas estratégias assistenciais nem estabelecem fluxos compensatórios de financiamento das transferências de saúde do SUS para indivíduos ou famílias que utilizam concomitantemente mais de uma destas modalidades. Em geral, isto acarreta: (a) em recursos públicos subsidiando atividades privadas (clientes de planos de saúde utilizando serviços do SUS que deveriam estar sendo custeados pelos planos) ou ações de saúde sendo duplamente financiadas (estabelecimentos faturando simultaneamente do SUS e dos planos privados para receber pela prestação de um mesmo serviço), o que cria problemas tanto na equidade como na eficiência do sistema.

b) A Dimensão Espacial e os conceitos de Regionalização e Hierarquização

A segunda dimensão, de natureza espacial, diz respeito aos processos de integração e coordenação de funções em redes regionais de saúde. Estas podem integrar diferentes segmentos públicos ou privados, representando a totalidade da oferta de saúde de uma dada Região, ou apenas se referir à um segmento específico, como é o caso do SUS.

Alguns condicionantes devem ser pensados na estruturação de redes de saúde. Qual seria sua dimensão ótima? Que funções elas deveriam integrar? Como as condições sociais, demográficas e epidemiológicas definem as funções das redes? Deveriam elas incluir todas as modalidades de serviços, ou determinados níveis de complexidade deveriam estar além dos limites geográficos das redes? Até que ponto a geografia e o acesso (hidrografia, relevo, densidade populacional, transportabilidade, comunicações) devem definir o desenho, as funções e as instituições que compõe uma dada rede de saúde?

O que vamos explorar na segunda parte deste artigo é esta segunda dimensão, buscando discutir o caráter interno da organização das redes de saúde, em seus aspectos de hierarquização e regionalização, e explorando alternativas para o caso brasileiro.

A idéia de rede regional de saúde não é nova. A articulação regional e hierarquização das ações entre estabelecimentos de saúde com distintos níveis complexidade, como forma de aumentar a eficiência e a resolubilidade dos serviços, já foi pensada em muitas ocasiões ao longo da história recente. Donabedian, por exemplo, afirmava que o adequado exercicio do planejamento das ações de saúde só é possível se, independentemente de seus diferentes papéis na produção de serviços, os objetivos que norteiam a ação dos estabelecimentos de saúde são congruentes.

A congruência entres os objetivos permite organizar o fluxo e a hierarquia das ações entre distintos estabelecimentos de saúde, a qual viabiliza o exercício do planejamento e programação regional dos serviços. Eckestein, citado por Donabedian, falando da estrutura do sistema de saúde inglês na década de 50, alguns anos após a implementação do Plano Beveredige, afirmava que o objetivo do sistema de saúde britânico era proporcionar gratuitamente a todos os cidadãos os serviços que lhes eram necessários, Uma vez consensuado este objetivo, se buscava o financiamento adequado e racional para organizar e entregar os serviços, a estruturação e o fluxo dos mesmos nos distintos pontos da rede regional e a eliminação dos disperdícios e duplicações de funções.

A idéia de rede de saúde se vem estruturando em contra-posição aos malefícios da fragmentação dos serviços decorrentes da economia da oferta. A conferência internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em Alma Ata (URSS) em 1978 é conhecida por destacar o papel da atenção básica na melhoria das condições de saúde dos povos. Mas na verdade, ela foi muito mais do que isso, dado que enfatizou a importância da articulação dos serviços de saúde em redes regionalizadas e hierarquizadas de saúde. De acordo com o artigo VII, item 6 desta conferência, os serviços de atenção primária “devem ser apoiados por sistemas de referência integrados, funcionais e mutuamente amparados, levando à progressiva melhoria dos cuidados gerais de saúde para todos e dando prioridade aos que têm mais necessidade” .

Sobre a base das discussões de Alma Ata (8), a Organização Pan Americana da Saúde (OPAS) desenvolveu, ao final dos anos 1980, a idéia de Sistemas Locais de Saúde (SILOS) a qual se baseia em soluções que mesclam a regionalização (territorialização) com a capacidade resolutiva de acordo com a hierarquia da rede de saúde em diferentes níveis de complexidade. Um SILOS consiste em um conjunto inter-relacionado de recursos internos e externos ao setor saúde, que são responsáveis pela saúde de uma população, em uma região geográfica específica, cujos limites podem ser uma ou mais unidades administrativas como distritos, municípios ou regiões.

Em muitos países a regionalização ou divisão administrativa de um território (município, estado, etc.), para fins de organizar um sistema de saúde é anterior ao conceito de SILOS. Mas nem sempre estas unidades funcionavam sob um mesmo plano de ação regional, havendo portanto, poucos avanços nos aspectos de coordenação, eficiência e resolubilidade. O conceito de SILOS inova na perspectiva de melhor fundamentar os processos de hierarquização ou integração vertical das unidades sob uma mesma territorialidade e na gestão dos recursos para que esta integração alcance os melhores resultados.

Na próxima parte deste artigo discutiremos a historia do processo de Regionalização da Saúde no Brasil

Notas

(1) Texto baseado em apresentação realizada no dia 14 de novembro de 2008 no Seminário sobre Saúde, Previdência e Assistência Social, realizado na Fundação Getúlio Vargas.

(2) A denominação fisiocracia nasceu por uma analogia aos trabalhos de um dos pais dessa escola – o médico François Quesnay. Este autor, ao analisar a afluente economia francesa do século XIX, a descreveu como um sistema semelhante ao aparelho circulatório humano, onde os bens, serviços e mercadorias irrigavam (como a corrente sanguínea) os distintos setores da produção.

(3) Arrow, K.J. (1963), “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”, American Economic Review 53(5): 941-73, dec-1963.

(4) Donabedian, (1988), A., “Los Espacios de la Salud: Aspectos Fundamentales de la Organización de la Atención Médica”, Ed. Fondo de Cultura Económica, México, 1er. Edición en Español, 1988.

(5) Londoño, J.L & Frenk, J. (1997), “Structured Pluralism: Toward an Innovative Model for Health System Reform in Latin America”, Health Policy 41 (1): 1-36.

(6) Mendes, E.V. (2001)“Os Grandes Dilemas do SUS”, Casa da Qualidade Editora, Salvador (Bahia), Brasil.2001.

(7) Medici, A.C. (2002), “O Desafio da Descentralização: Financiamento Público da Saúde no Brasil”. Ed. Banco Interamericano da Saúde, Washington (DC),2002

(8) A Declaração de Alta Ata pode ser acessada na página: http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Alma-Ata.pdf

Registros Eletrônicos de Saúde: Uma Ferramenta a Favor da Universalização e da Transparência

2010-05-17T07:56:00.011-06:00

André Medici

Introdução

Sistemas de saúde tendem naturalmente a ser fragmentados. Essa fragmentação tem sido responsável, em grande medida pelos altos custos de transação e ineficiências nesses sistemas. A fragmentação também resulta do jogo de interesses dos agentes do setor que a utilizam como forma de esconder informação e garantir privilégios financeiros decorrentes da falta de transparência ou da corrupção.

A maneira mas natural de tentar reduzir esta fragmentação seria ter bons sistemas de registros e organização de informações, mas isto era praticamente impossível antes do surgimento de registros eletrônicos em saúde. Formas rudimentares de informatização de serviços de saúde começam a aparecer no final anos sessenta, mas com muitas dificuldades dado que se orientavam basicamente a organizar e cruzar informações existentes sem o devido foco nos pacientes ou usuários. Essa realidade começa a mudar a partir dos anos oitenta, com o surgimento de novas tecnologias gerenciais em saúde como os grupos relacionados de diagnóstico (DRGs), a digitalização de fichas clínicas e o cruzamento destas informações com dados cadastrais de usuários dos sistemas de saúde.

Os registros eletrônicos em saúde (RES) associados a usuários, em suas diversas formas (cartões magnéticos, cartões inteligentes com chip, códigos de barra, etc.), tem sido utilizados crescentemente nos últimos 25 anos como forma de aumentar a cobertura e agilizar o fluxo de pacientes dentro dos sistemas de saúde podendo evitar duplicações de cobertura e fraudes associadas ao pagamento de serviços não prestados e materiais e medicamentos não utilizados pelos pacientes. Eles constituem mais propriamente uma ferramenta que aumenta o acesso, a transparência e o controle dos recursos nos serviços de saúde do que um instrumento para melhorar a qualidade direta da prestação dos serviços(i).

A utilidade dos RES, portanto, se associa não só à sua contribuição para a universalização da saúde, ao incrementar o acesso e o reduzir o tempo de resposta dos serviços às necessidades dos pacientes, mas também à sua essencialidade como meio de aumentar a transparência e a eficiência no setor. Na medida em que os RES permitem um melhor conhecimento das condições de saúde dos pacientes e dos recursos utilizados na prestação de serviços, contribuem dessa forma para um melhor monitoramento e avaliação e para o combate a fraudes e corrupção no setor.

Ainda que sejam caros, e muitas vezes as estratégias utilizadas em sua implementação corram o risco de não serem bem sucedidas, os RES e outros sistemas de tecnologia de informação em saúde, propiciam economias de recursos à médio e longo prazo ao aumentar a eficiência dos serviços, a padronização de procedimentos e o controle e avaliação na aplicação de guias clínicas, e por gerar melhores mecanismos de controle que minimizam fraudes em áreas estratégicas de compras de serviços de saúde, insumos básicos, uso de equipamentos e medicamentos. Permitem, também dessa forma controlar adequadamente o uso das instalações de saúde, especialmente nos níveis de atenção primária e secundária, e reduzir os erros na administração de medicamentos (ii).

Em algumas áreas, como nos serviços de emergência, os sistemas de tecnologia da informação melhoram dramaticamente o tempo de resposta e salvam mais vidas, com um custo incremental operativo pequeno comparado aos benefícios sociais gerados (iii).

Os países desenvolvidos tem realizado altos investimentos na implementação de RES. Uma análise de seis países da OECD (iv) revela que os investimentos anuais percapita em RES em 2005 foram elevados, especialmente em países com sistemas públicos universais como UK (US$192,79), Canadá (US$31,85); Alemanha (US$21,20) e Noruega (US$11,43). Este grande volume de investimentos se justifica pelas funções que os RES podem desenvolver, como ilustra o diagrama abaixo proposto pelo NHS inglês (v) .

Como se pode notar, os RES servem a múltiplos propósitos: desde acesso aos registros pelos usuários, o que reduz a assimetria de informação, até atividades assistenciais, como apoio 24 horas a assistência nas ações de agendamento eletrônico dos serviços e no próprio atendimento rotineiro aos pacientes, onde os profissionais de saúde (especificamente aqueles que tratam do paciente) passam a ter acesso a informações clínicas (histórico do paciente, exames, anamneses, etc.) que melhoram a qualidade das decisões médicas adotadas. Por outro lado, os RES também permitem a produção de agregados de dados desidentificados (anônimos) que permitem melhorar aspectos associados a ações coletivas como o aprimoramento dos programas de saúde, o aumento da eficiência na gestão e controle social sobre os serviços e o avanço de pesquisas epidemiológicas que permitem organizar as prioridades no atendimento dos serviços.

Embora países desenvolvidos com sistemas universalizados tenham aumentado estes investimentos em RES, tais investimentos ainda são muito pequenos em países que tem seus sistemas de saúde mais voltados para o mercado de planos privados como os Estados Unidos (US$0,43). Este fato talvez possa justificar porque o sistema norte-americano segue sendo um dos mais custosos e com menor acessibilidade dentre conjunto dos países desenvolvidos. No entanto, experiências pioneiras como a da Kaizer Permanente da California, mostram que os investimentos em RES podem gerar grandes benefícios mesmo em países baseados em sistemas de mercado de seguros de saúde como os Estados Unidos.

Um breve acompanhamento da imprensa mundial também mostra que nos países onde existe maior resistência ao uso de RES ou de sistemas de controle baseados em tecnologia de informação, existe uma tendência a ocorrer um ambiente de descontrole favorável à corrupção, à falta de regulação no uso de tecnologia médica custosa e desnecessária e ao desestímulo no uso de protocolos e guias clínicas (vi) .

O objetivo deste artigo é comentar sobre os esforços na implantação de uma estrutura eficiente de RES no Brasil, entre 1999 e 2002 – o Cartão SUS - e de como esta estrutura poderia ter alavancado a universalização do SUS nos anos mais recentes, caso não tivesse sido descontinuada a partir de 2003. Mas mesmo assim, ainda existem possibilidades de reverter o processo e recuperar o tempo perdido nos próximos anos. É o que passaremos a ver.

A Experiência Brasileira do Cartão SUS

O médico sanitarista Sylvain Levy, hoje aposentado, é uma das pessoas que durante muito tempo trabalhou incansavelmente com sistemas de informação no Ministério da Saúde do Brasil. Em 1986, quando fui Diretor Adjunto de População do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), coordenamos conjuntamente alguns esforços para a integração das bases de dados produzidas entre o IBGE (AMS - Pesquisa de Assistência Médico Sanitária) e o Ministério da Saúde (CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde).

Recentemente, o site Domingueira de Gilson Carvalho publicou um excelente artigo de Sylvain (vii) sobre a origem e os problemas enfrentados na implantação do Cartão SUS. O artigo constata varias coisas importantes:

a) Primeiramente, que a idéia do Cartão já estava prevista na Norma Operacional Básica (NOB) de 1996, o que mostrava a intenção do governo em atacar o problema de coordenação do sistema à semelhança do que fizeram alguns países europeus e o Canadá;

b) O então Ministro da Saúde, José Serra, inicia em 1998 a diretriz de cumprir a NOB-96 e avançar na implementação do cartão. Entre 1998 e 2002 se completa o desenho preliminar das informações e formas de operação do Cartão e são realizados estudos piloto para sua implementação em 44 municípios com um total de 13 milhões de usuários;

c) Entre 2003 e 2006 o processo ficou estancado. A partir do primeiro semestre de 2003 a experiência foi desativada pelo governo, com a transferência de dois coordenadores que exerciam papel chave no projeto para outros ministérios e a decisão de interromper o processo para que fosse utilizado software livre ao invés de sistemas proprietários que, por ironia, já haviam sido pagos pelo Governo;

d) Ao final de 2006, o então Ministro da Saúde José Saraiva Felipe resolve ressucitar o projeto, retomando a relação entre estados e municípios, com o apoio do Governo Federal, para a continuidade do projeto do Cartão SUS de forma descentralizada.

e) No entanto, dois fatores tem feito com que este processo tenha avançado lentamente: o primeiro, é a falta de investimentos em informatização dos serviços de saúde na ponta de linha para que o processo se torne efetivo. O segundo é a inexistência de câmaras de compensação financeira pelos serviços prestados entre as distintas esferas de governo (federal, estadual e municipal) o que desincentiva a implantação do cartão como forma de compensar aos serviços municipais ou estaduais de saúde por pacientes que venham de outros municípios, de outros estados, ou até do setor privado, caso estes tenham planos de saúde.

Com o intuito de tentar explicar o processo e avançar em propostas para que o cartão SUS retorne e se torne um efetivo fator de universalização e transparência dos serviços no setor, faremos alguns comentários sobre o ocorrido em cada uma destas fases.

A conceitualização do Cartão SUS no Brasil

A documentação existente mostra que desde os anos sessenta já existia a intenção governamental de criar um sistema estatístico para identificar usuários de saúde e ver como os brasileiros atendiam suas necessidades de saúde. O tema aparece desde o Governo Janio Quadros e é amplamente discutido na III Conferência Nacional de Saúde de Dezembro de 1963, sob o Governo João Goulart, onde se propõe que o IBGE e o Ministério da Saúde se coordenem sobre a criação de um sistema desta natureza.

No entanto, em que pesem as discussões sobre esses temas, não havia tecnologia suficiente para a implantação deste processo e qualquer sistema estatístico a ser criado naquela época não propiciaria os elementos de acesso e gestão clínica que poderiam ser estabelecidos com a concepção do Cartão SUS que surge ao final dos anos noventa. A proposta do Cartão em 1998 vem a atender as necessidades da NOB 1996 que procurava resolver os problemas de saúde no Brasil nas perspectivas de gestão, assistencial, epidemiológica e sanitária.

O início da implementação do Cartão

A implementação de processos de tecnologia da informação em saúde não é fácil. Sistemas de Informação necessitam ser meticulosamente planejados para compatibilizar rotinas, fluxos e processos de obtenção, tratamento e uso dos dados, com a finalidade última que as políticas de saúde se propõe a alcançar. Dadas essas dificuldades, é frequente que a implementação de sistemas de informação de saúde ultrapassem os prazos previstos, sofram perdas de recursos e muitas vezes venham a ter que voltar atrás em algumas decisões (viii).

Os primeiros passos na implementação do Cartão SUS esbarraram em processos licitatórios e organizacionas que foram progressivamente sendo resolvidos. Em 1999 foi feita a primeira licitação para o desenho e implantação do sistema em experiências piloto. A licitação previa a contratação de uma solução de informática global, dividida em três lotes, incluindo o desenvolvimento e instalação de terminais específicos (os terminais de atendimento SUS – TAS), aquisição da infra-estrutura de informática e de comunicação, desenvolvimento de aplicativos, emissão dos cartões, capacitação de recursos humanos, manutenção e assistência técnica, dentre outros. A escolha das experiências piloto privilegiou desde pequenas cidades que ofertavam somente serviços de atenção básica, até grandes centros urbanos, com serviços de alta complexidade (ix) .

O processo de cadastramento proposto pelo Cartão se baseava no cadastro do PIS-PASEP que é reconhecido como um dos que menos permite fraudes. Nesse sentido, para aqueles que não tinham PIS-PASEP (todos os que não trabalhavam ou estavam fora do mercado formal de trabalho), os números do Cartão SUS seriam gerados pelos serviços de saúde e validados pela Caixa Econômica Federal (CEF), sendo posteriormente incorporados a uma base de dados que seria compartilhada entre a CEF e o DATASUS.

O cartão identificaria cada indivíduo vinculando-o a um gestor específico e a um conjunto de serviços de saúde tal qual estipulado pela NOB-96. De acordo com a documentação pessoal de Sylvain Levy, o cartão envolvia várias áreas tais como atenção à saúde, planejamento e programação, regionalização da assistência à saúde, vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, controle, avaliação e auditoria. O projeto piloto se destinou basicamente às áreas de identificação e registro do usuário no momento em que se encontrava sendo atendido, localização do prontuário do usuário, registro dos profissionais e estabelecimentos de saúde, agendamento local e remoto de consultas e exames laboratoriais, notificação compulsória dos agravos à saúde, dispensação de medicamentos, registro da execução de exames laboratoriais, prodedimentos coletivos e atualização dos dados cadastrais.

Além do mais, o cartão gerava uma série de possibilidades para a organização do sistema, atendendo a distintas necessidades dos usuários (história clínica, imediata identificação, vinculação à uma unidade de saúde, agendamento automático e aglilização no atendimento, ampliação do acesso a medicamentos), dos profissionais de saúde (facilidade no uso de protocolos, meios para avaliação dos trabalhos de equipe e para a melhoria dos serviços prestados, simplificação de rotinas e processos de trabalho, aumento da velocidade na provisão de insumos) e gestores do sistema (integração de distintas bases de informação, organização dos processos de referência e contra-referência, avaliação e monitoramento da rede prestadora, otimização dos processos de aquisição e dispensação de medicamentos, mecanismos de compensação financeira entre

O Projeto REFORSUS, financiado pelo Banco Mundial e pelo BID, foi utilizado como fonte dos recursos para financiar a proposta, sendo a UNESCO a entidade gestora dos recursos. A Sociedade Brasileira de Informática em Saúde(SBIS) daria o suporte técnico e conceitual para a idealização do cartão e forneceria consultoria especializada. A gestão do processo ficou a cargo da Secretaria de Investimentos em Saúde, com o apoio dos quadros técnicos da área de informática do Ministério da Saúde.

O processo teve algumas complicações associadas à pressa para sua implementação; à natureza dos contratos com as empresas consultoras e aos equipamentos distribuidos entre as Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais. Mas mesmo assim, se pode dizer que ao final de 2002 já se contava com 13 milhões de pessoas registradas no Cartão SUS em 44 municípios que foram escolhidos como piloto. No que se refere a equipamentos, foram instalados mais de 10 mil TAS para operar o cartão, além de 27 equipamentos servidores estaduais, 44 municipais e dois federais que agregavam os dados recebidos pelos TAS. Foram treinadas mais de 8 mil pessoas nas secretarias de saúde estaduais e municipais para a operação do Cartão SUS.

Além do mais, duas portarias abriam a possibilidade de que a experiência piloto fosse replicada em outros Estados e Municípios: (a) A Portaria GM 017, de 13 de fevereiro de 2001, que expandia a possibilidade para que qualquer estado ou município pudesse registrar sua população e emitir o Cartão SUS e; (b) A portaria GM 039, de 14 de Abril de 2001, que regulamentou a operacionalização e remuneração do cadastramento de usuários do SUS aos Estados e Municípios, atribuindo o pagamento para cada cadastro realizado e validado pela CEF.

Dadas estas características, o terreno estava pavimentado para que a experiência do Cartão SUS pudesse ser implementada e rapidamente expandida para todo o território nacional. Entre 1998 e 2002 foram gastos recursos equivalentes a R$150 milhões, o que não é muito quando se considera a dimensão e complexidade da tarefa envolvida.

A Paralização do Cartão SUS (2003-2006)

A partir de 2003 o Governo se desinteressa, em dar continuidade e expandir as experiências piloto para a implementação do Cartão SUS. A equipe de técnicos e consultores que estava a cargo do projeto foi desmobilizada, tendo seus principais coordenadores enviados para outros Ministérios.

Mais grave, no entanto, foi a descontinuidade do apoio aos Estados e Municípios na implantação dos softwares desenvolvidos e pagos pelo Governo às empresas consultoras, sob a alegação de que se passaria a utilizar uma política de software livre e de que os softwares anteriormente desenvolvidos e implantados teriam que ser convertudis para novos sistemas em base LINUX. Ainda que seja louvável o uso de uma política de software livre, esta não tinha cabimento no caso do Cartão SUS, dado que o Ministério já havia pago pelos direitos de propriedade dos respectivos softwares às empresas consultoras que os desenvolveram, sendo portanto o proprietário dos códigos fonte dos programas e podendo, portanto, fornece-los gratuitamente aos Estados e Municípios, como aliás já vinha fazendo.

Ao longo destes anos, muitos dos TAS existentes, não recebendo apoio ou estímulo do governo federal, e dada a falta de atualização tecnológica, foram desativados pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, desmontando a proposta original do Cartão SUS (x) . Segundo Sylvain Levy, somente o Município de Aracajú, capital de Sergipe, manteve os conceitos originais do Cartão SUS e pode ser utilizado como exemplo do que se poderia alcançar.

A verdade é que ainda que implicitamente a proposta do Cartão SUS continuasse em vigor, as decisões tomadas a partir de 2003 geraram o abandono dos parceiros estaduais e municipais à ideia e a desconfiança dos mesmos em dar continuidade ao processo. Mas mesmo tendo sido desativada a proposta original, durante este período se manteve a possibilidade de que as Secretarias Estaduais e Municipais seguissem cadastrando sua população com a sistemática de validação estabelecida pelo Cartão SUS, gerando uma base cadastral que em 2006 já chegava a 133 millhões de registros, dos quais somente 23 milhões estavam validados pela CEF.

A lenta e progressiva retomada do Cartão SUS

A partir de fins de 2006, com a posse do Ministro José Saraiva Felipe, o Ministério da Saúde retoma progressivamente a implementação do Cartão SUS. Entre as medidas tomadas para tal fim se destacam: (a) a disponibilização para os Estados e Municípios de um aplicativo CAD-SUS, em base web, permitindo-lhes a consulta on line à base de dados da população cadastrada; (b) a geração de interoperalidade entre o Cartão SUS e o SISREG, utilizado como base para a montagem de centrais de regulação nos Estados e Municípios, permitindo que cada esfera de governo possa dimensionar a população a ser considerada em seus sistemas de regulação e contribuindo para evitar duplicações; (c) Atualmente o Ministério considera a possibilidade de iniciar um RES como piloto nos Hospitais do Rio de Janeiro, utilizando e ampliando a base cadastral existente no Cartão SUS.

Se estima que em 2009 existiam 171 milhões de registros de pessoas no Cartão SUS, dos quais 93 milhões podem ser considerados definitivos porque ja foram revisados pela CEF. Alguns outros municípios estabeleceram por iniciativa própria dar continuidade ao registro de sua população no Cartão SUS, como é o caso de Curitiba (PR), São Paulo (SP), Vitória (ES), Caldas Novas (GO) e Porto Alegre (RS), ainda que com finalidades distintas e com com soluções informáticas diferentes da originalmente proposta. A paralização do processo entre 2003 e 2006 não foi suficiente para reverter uma cultura e uma expectativa que já havia sido criada entre gestores, funcionários e usuários, quando ao uso deste instrumento.

A quem interessava que o Cartão SUS não funcionasse?

Em certa medida, o desinteresse na implantação do Cartão SUS por parte do Governo entre 2003 e 2006, esteve em sintonia com os interesses de boa parte dos atores do sistema de saúde no Brasil em evitar o aumento do controle social sobre a prestação de serviços de saúde. Do ponto de vista dos sindicatos profissionais e dos prestadores de serviços, a existência do Cartão SUS estabeleceria novos patamares de controle social, através de serviços como a marcação automática de consultas e cirurgias e a possibilidade de que os usuários tivessem evidência clara para reclamar por agendamentos não cumpridos ou serviços não realizados.

No Brasil, onde o absenteísmo nos sistemas públicos de saúde costuma ser elevado e o pagamento por procedimentos não realizados ainda é uma prática freqüente, a implementação do Cartão SUS imporia medidas favoráveis ao cumprimento da jornada de trabalho dos profissionais e maior controle sobre a entrega de serviços dos estabelecimentos públicos e privados ao SUS, aumentando indiretamente os meios para a fiscalização dos gestores públicos e da população sobre os profissionais e prestadores de serviços.

No que diz respeito aos fornecedores de equipamentos, insumos e medicamentos, os sistemas associados ao Cartão, na medida em que introduziriam maiores controles sociais e de gestão sobre as compras de insumos e utilização de serviços, também reduziriam a possibilidade de fraudes. E todos sabem que, como demonstra a imprensa, que o nível de fraudes e desvios de fundos públicos em saúde foi bastante elevado no período 2003-2006 (xi) .

Como avançar na Implementação do Cartão SUS?

Em que pesem todos os problemas enfrentados pelo país, deliberadamente ou não, para implementar RES no Brasil, se deve ter em conta todas as vantagens que poderiam estar associadas a implementação do Cartão SUS caso a experiência não tivesse sido descontinuada em 2003. Para avançar na implementação efetiva do Cartão SUS, seria necessário adapta-lo a algumas novas circunstâncias. Abaixo estão propostos alguns dos passos para estas novas circunstâncias.

a) Por um cartão SUS federativo: A idéia de um sistema centralizado ao nivel federal continua a ser importante, mas deveria ser adaptada de forma a não desmontar as experiências anteriormente implementadas ao nível regional e local. Num país federativo, seria natural que os Estados e Municípios que já desenvolveram sistemas de saúde baseados no Cartão SUS, possam mantê-los. No entanto, os sistemas existentes deveriam ser capazes de realizar trocas de informações, com base em conceitos unificados, permitindo organizar uma base de dados única sob o mesmo conceito, compatível com as necessidades de gestão, assistenciais, epidemiológicas e sanitárias.

b) A implantação do Sistema nas Regiões mais Remotas: Caberia ao Ministério da Saúde: (I) incentivar os Estados e Municípios que já desenvolveram seus próprios sistemas a co-financiar as mudanças necessárias para a implantação de um cartão único do SUS, com um conjunto de informações comuns que permitam operar sobre a base de diferentes sistemas e mantenham a comparabilidade e troca de informações entre distintos níveis de governo. (II) Criar uma metodologia simples, rápida e barata de implantar o Cartão SUS nas regiões mais pobres e desprovidas de serviços ou de sistemas desta natureza estabelecendo os mecanismos de financiamento e os incentivos técnicos e de capacitação e retenção de pessoal para que estes sistemas funcionem. Com isso, Estados e Municípios que já avançaram na operatividade de seus sistemas poderiam mantê-los e adapta-los às novas características do Cartão SUS, ao mesmo tempo em que aquelas regiões desprovidas de serviços começariam a se beneficiar com a implantação desses sistemas;

c) Cartão SUS que tenha como referência redes de saúde – Redes de atenção à saúde são arranjos organizativos de unidades funcionais e/ou pontos de atenção de diferentes densidades tecnológicas, que, integrados por meio de sistemas logísticos, de apoio diagnóstico e terapêutico e de gestão, buscam garantir a totalidade do cuidado. A porta de entrada e base para a organização do sistema é a estrutura de atenção primária da saúde. Sendo, por exemplo, territorios que propiciam a integração, referência e contra-referência em todos os níveis de atenção, as redes de saúde, uma vez constituídas, seriam o espaço de referência para a emissão do Cartão SUS para uma dada população que poderia variar entre 200 e 500 mil habitantes. Dessa forma, cada rede de saúde poderia configurar desde um espaço dado num grande município metropolitano até a integração de vários pequenos municípios.

d) Cartão SUS como base para os mecanismos de compensação financeira entre redes de saúde – Cada rede de saúde deve ser o espaço para o atendimento de uma dada população. Isto não significa que as redes de saúde vão negar o atendimento de pessoas que, por circunstâncias diversas, não vivem ou pertecencem geograficamente a esta rede. Para que isso ocorra sem constrangimentos, o Cartão SUS pode ser utilizado como mecanismo para acionar compensações financeiras e transferências de recursos entre distintas redes de saúde. Pode também atuar como mecanismo para compensar as transferências de recursos daqueles que detém planos de saúde quando atendidos nos estabelecimentos que pertencem a uma dada rede de saúde. Assim o Cartão SUS permitiria uma maior justiça na distribuição dos ônus e dos incentivos financeiros para que as redes funcionem como espaços de excelência na organização dos serviços de saúde no Brasil.

e) Cartão SUS e Centrais de Regulação – O Cartão SUS poderá ser visto como o principal elo de ligação entre os direitos de proteção à saúde do indivíduo e familias, as redes de saúde e as centrais de regulação. Para tal, basta que a gestão das bases de dados de cada rede de saúde esteja na Central de Regulação que corresponde a esta rede e que as distintas unidades da rede funcionem como elemento para a constante atualização eletrônica dos cadastros do Cartão SUS, quando apropriado. Neste novo desenho do Sistema, as centrais de Regulação serão organizadas por redes de saúde e integradas ao nível dos Departamentos de Regulação de Saúde, a ser criados nos Estados. Municípios por demais pequenos para comportar uma central de Regulação deverão integrar o Consórcio Inter-municipal que formará as redes de saúde e a Central de Regulação da Rede que administra este Consórcio. Já os municípios que abrangem uma ou mais redes integradas de saúde contarão também com Departamentos de Regulação em suas Secretarias Municipais de Saúde que coordenarão o suporte às distintas redes existentes no Município e eventuais agendamentos de especialidades de cada rede.

NOTAS E REFERENCIAS

(i) Linder, J.A. et al. Electronic Health Record Use and the Quality of Ambulatory Care in the United States, in Arch. Intern Med. 2007; 167(13): 1400-1405. Este artigo, baseado em analyses do National Ambulatory Medical Care Survey dos Estados Unidos de 2007 a 2004, examinou a relação entre o uso de RES e 17 indicadores de qualidade ambulatorial, concluindo que em 14 dos 17 indicadores não existem variações significativas na qualidade dos serviços associadas ao uso de RES pelos centros ambulatoriais. Em dois indicadores, o uso de RES propicia melhor qualidade e em um, pior qualidade.

(ii) Chaudhry, B. et al., Systematic Review: Impact of Health Information Technology on Quality, Efficiency, and Costs of Medical Care, in Annals of Internal Medicine, 2006; 144(10):E12-E22. Embora este paper reconheça os avanços propiciados pelo uso de tecnologia da informação em saúde, eles dizem que as avaliações existentes se limitam a poucas instituições e não há evidencias conclusivas sobre os impactos positivos na redução de custos.

(iii) Athey, S., & Stern, S., The Impact of Information Technology on Emergency Care Outcomes, in Rand Journal of Economics, 2002; 33(3):399-432. (http://www.jstor.org/stable/3087465, accessed on 02/19/2010)

(iv) Anderson, J.F. et al., Health Care Spending and Use of Information Technology in OECD Countries, in Health Affairs, 2006, 25(3):819-831. Este estudo mostra que ainda que não existam evidências robustas de que os sistemas de tecnologia da informação reduzam custos, eles mostram que os Estados Unidos está ingressando no uso desses sistemas com um atraso de quase 12 anos em relação a outros países da OECD.

(v) Extraído de Bandarra, E., Estratégias para a Informática em Saúde no Brasil, Apresentação feita no Seminario Prontuário Eletrônico do Paciente, no Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sirio Libanês entre 7 e 9 de outubro de 2007.

(vi) De acordo com material publicado no Examiner em julho de 2009, as fraudes nos principais programas públicos dos Estados Unidos (Medicare e Medicaid) podem alcançar valores equivalentes a 10% do total dos recursos alocados nestes programas. Fraudes comuns como médicos que cobram por plantões superiores a 24 horas por dia, empresas médicas que cobram por serviços fantasma prestados, farmácias que cobram por prescrições feitas a pacientes que já morreram, companias de home-care cobrando por serviços prestados a pacientes que se encontravam nos hospitais, e outros, são claramente problemas que se associam ao baixo uso de sistemas informatizados de controle que poderiam ser resolvidos caso os Estados Unidos utilizasse mais intensamente os RES nos programas públicos. Ver http://www.examiner.com/x-2684-Law-Enforcement-Examiner~y2009m7d23-Billions-in-MedicareMedicaid-lost-to-fraud-abuse

(vii) Levy, S., Cartão Nacional de Saúde – 15 Anos de História, in Domingueira, publicação eletrônica distribuida por email pelo Sanitarista Gilson Carvalho, número 514, 2 de maio de 2010. Tenho o texto completo de Sylvain e poderia disponibiliza-lo a quem me solicitar por email.

(viii) Empresas como Kaiser a Permanente, que prestam atenção médica da qualidade a uma parte considerável da população da California, perderam mais de US$2 bilhões nos investimentos iniciais de seus primeiros RES, mas depois acertaram o rumo e hoje tem um dos melhores sistemas do mundo, que associados ao seu modelo assistencial, podem gerar economias de até 30% em relação aos custos de outros planos de saúde nos Estados Unidos associados aos 8,6 milhões de beneficiários desta empresa. Sobre os sistemas RES atualmente utilizados por Kaiser Permanente ver http://xnet.kp.org/newscenter/aboutkp/healthconnect/index.html.

(ix) Ver sobre este ponto Cunha, R. E., Cartão Nacional de Saúde: Os Desafios da Concepção e Implantação de um Sistema Nacional de Captura de Informações de Atendimento em Saúde, in Ciencia e Saúde Coletiva, 7(4) 869-878. http://www.scielo.br/pdf/csc/v7n4/14610.pdf (Acessado em 16/05/2010)

(x) Segundo Reportagem publicada na Revista Época de 02/05/2010, intitulada O cartão que virou cartolina, a capital de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, foi uma das cidades escolhidas para o projeto piloto. A prefeitura da cidade desenvolvia, desde o início dos anos noventa, um cadastro único dos usuários do SUS, e o governo federal resolveu aproveitar a experiência. Em setembro de 2002, Campo Grande recebeu do Ministério da Saúde uma remessa de 500 mil cartões magnéticos e 200 terminais de atendimento. Passados oito anos, os terminais estão estocados numa sala da Secretaria de Saúde da prefeitura. Não se sabe quantos usuários da cidade ainda mantêm os cartões. Os documentos ainda existentes, embora eletrônicos, têm a mesma função de um cartão de papel, pois não há equipamentos que façam a leitura.

(xi) De acordo com a Agência Estado em reportagem de 05/11/2007, intitulada Fraudes na Saúde Pública chegam a R$613 milhões, um levantamento da Controladoria Geral da União (CGU) apontava que entre Janeiro de 2003 e Julho de 2007, o volume de recursos aplicados irregularmente no SUS alcançou a cifra de R$ 613 milhões e que, dentre todos os setores da administração pública, a saúde apresentou o maior volume de fraudes.

O que é mais importante em saúde: a igualdade ou a eqüidade?

2010-04-25T16:56:00.012-06:00

André Medici

Introdução

Amartya Kumar Sen, Prêmio Nóbel de economia em 1998, tem uma notável contribuição aos temas associados a luta pela eqüidade, geração de capital humano, capital social, escolhas públicas e liberdade econômica. Uma das contribuições de Sen que mais me marcou foi a diferenciação que ele faz entre os conceitos de igualdade e de eqüidade. Para ele, igualdade é um valor moral, enquanto que eqüidade é uma questão de justiça. Em suas palavras, a igualdade enquanto idéia abstrata não tem força, mas a eqüidade é uma expressão de justiça social, a qual se destina a corrigir desigualdades que podem ser evitadas na distribuição das capacidades básicas dos indivíduos, que são de responsabilidade social (ou seja de todos).

Quando tomei contacto pela primeira vez com as contribuições econômicas e filosóficas de Amartya Sen, no início dos anos noventa, olhei para traz um pouco envergonhado com a nossa bem intencionada Constituição de 1988, que em seu artigo 196, institui o nosso Sistema Único de Saúde (SUS) com acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde. A Constituição arremata, em seu artigo 198, que o SUS seria financiado totalmente através de recursos públicos. O termo eqüidade só aparece em toda a Constituição de 1988 uma vez, no artigo 195, quando se refere a origem dos recursos da Seguridade Social, mas nenhuma menção se faz à eqüidade na entrega de serviços do SUS.

Comecei, desde então, a expreitar a evolução do SUS para ver se ele continuaria patinando em idéias abstratas e adiando a busca pela justiça social. Felizmente, nos anos noventa, vários processos contribuiram para tornar efetiva a implantação do SUS. Os programas de agentes comunitários de saúde (PACS) e de saúde da família (PSF), a Norma Operacional Básica (NOB) de 1996 que cria o Piso de Atenção Básica e define um conjunto de ações básicas de saúde, entre outras importantes medidas, trouxeram a esperança de que a eqüidade estava a caminho e poderia ser um dia alcançada. Todas essas ações, ainda que buscassem a igualdade, ao serem de acesso público gratuito e universal, atendiam mais diretamente às necessidades dos mais pobres, ou seja,daqueles que não tinham emprego formal, recursos econômicos e viviam em áreas remotas e inacessíveis. Ao assim fazer, elas também promoviam a eqüidade.

Entre 1994 e 2002, as coberturas de programas como o PACS e o PSF se expandiram a taxas anuais de 25% e 73% respectivamente. Estes programas aumentaram sua cobertura de 10% para 53% e de quase nada para 34% da população brasileira, respectivamente. Neste periodo, a taxa de mortalidade infantil caiu de 34 para 19 por mil nascidos vivos. Definitivamente havia a certeza de que o país estava a passos firmes no caminho da equidade e que antes de 2010, com esse rítmo, todos os pobres estariam cobertos pelos programas de atenção básica. Tudo isso ocorria em meio a um crescimento econômico não muito intenso, em função da situação desfavorável da América Latina na economia mundial.

Entre 2003 e 2008, a economia internacional melhorou muito e a do Brasil também. Nossas taxas de crescimento aumentaram e a estabilização econômica iniciada na segunda metade da década de noventa consolidou as bases para a retomada do desenvolvimento econômico e social. No entanto, as esperanças de que todos os pobres estivessem cobertos pelo PACS e pelo PSF até 2010 acabou não se consubstanciando. Segundo dados do DATASUS, entre 2002 e 2008 a cobertura nacional do PACS passou de 53% para 61% e a do PSF de 33% para 49%. As taxas de mortalidade infantil que se reduziram ao rítmo acelerado de 8% ao ano entre 1994 e 2002 continuaram a cair no período 2002 e 2006, só que a um rítmo mais lento (5% ao ano), alcançando os 16 por mil nascidos vivos em 2006.

Brasil: Um longo caminho a percorrer para alcançar a eqüidade em saúde

De acordo com os dados da PNAD 2008, cerca de 48% da população brasileira estava cadastrada no PSF. Considerando que 26% da população estava coberta por planos privados de saúde, se pode dizer que 74% da população tinha acesso à atenção básica estruturada e 26% necessitava de cobertura. Portanto, o limite pelo qual deveria alcançar a cobertura nacional do PSF era de 74%, dado que os demais 26% estariam cobertos pela atenção básica dos planos de saúde . No entanto estes 26% sem cobertura estavam inseridos, em sua maioria, nos segmentos mais pobres da população

A proporção de cobertura do PSF variava de acordo com características regionais e de renda. Era maior em regiões onde havia um maior número de pobres e nos domicílios de maior renda. No Nordeste, 65% dos domicilios estavam cadastrados pelo Programa, enquanto que no Sudeste a proporção era de 36%.

O PSF é a melhor forma de cobertura de atenção básica à saúde que a população brasileira desprovida de recursos dispõe. Sua cobertura tem sido sempre progressiva, buscando dar um maior acesso às regiões onde vivem as famílias mais pobres e contribuindo, portanto, para aumentar a eqüidade do SUS. No entanto, nem todos os pobres tem cobertura do PSF. Os dados da PNAD 2008 revelam que nos domicílios sem rendimento ou com renda inferior a um quarto de salário mímimo mensal per-capita a cobertura do PSF era de 64%, ou seja, mas de um terço do segmento mais pobre do povo brasileiro ainda não tinha acesso ao PSF em 2008.

As ações de saúde básica, para aqueles que podem pagar, são oferecidas pelo sistema de saúde suplementar, de forma voluntária, através de planos privados de saúde. Da mesma forma como ocorre com o PSF, a cobertura de Planos de Saúde se diferencia regionalmente e por nível de renda. A maior cobertura se verifica no Sudeste, onde 36% da população estava coberta por Planos de saúde, e a mais baixa no Norderte onde o percentual de cobertura era de 13%. O mesmo acontece por nível de renda, onde a proporção varia entre 2% nos grupos com renda domiciliar percapita inferior a um quarto de salário mínimo e 83% nos grupos com renda domiciliar per-capita superior a 5 salários mínimos. No entanto, nos estratos de renda mais alta, a cobertura do PSF se complementa com a cobertura de Planos Privados de Saúde (ver gráfico 1).

Para exemplificar, 83% dos domicílios com renda per-capita mensal superior a 5 salários mínimos estavam cobertos por planos de saúde e 31% estavam cobertos pelo PSF. Mesmo supondo que aqueles que tinham planos de saúde suplementar não usavam o PSF, nos grupos de renda domiciliar per-capita superior a 5 salários mínimos, os domicilios registrados nos dois programas chegava a 114%, indicando que todos neste grupo tinham algum tipo de atenção básica e que pelo menos 14% estavam registrados simultaneamente em Planos de Saúde e no PSF. No entanto, nos domicílios sem rendimento e com renda inferior a um quarto de salário mímino per-capita mensal, a cobertura de planos de saúde somada a do PSF foi de apenas 66,5%, indicando que pelo menos um terço dos residentes nos domicilios mais pobres não tinham nenhuma forma de cadastramento para a cobertura de saúde básica.

O gráfico 1 mostra que, em que pese a progressividade do PSF em relação à renda, ele não conseguiu até 2008 reverter a regressividade total do acesso aos serviços de saúde básica ou, em outras palavras, compensar a distribuição regressiva dos planos privados de saúde os quais se associam, em maior grau, ao acesso ao mercado formal de trabalho ou a capacidade de pagar por planos individuais, para aqueles que não tem cobertura de planos de saúde pela empresa.

Dado que o estado de saúde é, entre outros fatores, resultado do acesso aos serviços de saúde básica que são capazes de promover, previnir, monitorar e curar problemas básicos e doenças crônicas, se pode dizer que a percepção do estado de saúde da população é diretamente associada ao fato de ela ter ou não acesso aos serviços básicos de saúde. Os dados da PNAD 2008 mostram que 24% das pessoas que viviam em domicilios com renda per-capita mensal inferior a um quarto de salário mínimo não se consideravam em bom estado de saúde, percentual que era de apenas 12% nos domicílios com renda mensal superior a cinco salários mínimos. Mas mesmo sofrendo por ter um estado de saúde pior, os mais pobres utilizam menos os serviços básicos de saúde que os mais ricos. A proporção de pessoas com renda domiciliar per-capita inferior a um quarto de salário mínimo que não realizou consultas médicas em 2008 foi de 42%, comparado a um percentual de 18% entre as pessoas com renda domiciliar per-capita mensal superior a 5 salários mínimos.

A verdade é que vários fatores contribuem para que os mais pobres não tenham acesso ao PSF e aos serviços médicos por ele propiciados. Entre estes fatores estão as dificuldades de acesso aos serviços de saúde nas regiões mais remotas. O sanitarista Carlos Gentile de Melo mencionava nos anos setenta, como resultado de seus estudos, que a distribuição dos médicos é fortemente correlacionada com a distribuição de agências bancárias e fracamente correlacionada com a distribuição dos pobres e das necessidades de saúde. O fato positivo é que dos anos setenta até hoje, aumentou o número de localidades com agências bancárias, mas estas continuam ainda não chegando às áreas aonde vivem os mais pobres. Muitos municípios brasileiros ainda não tem médico e os postos de saúde estão fechados por falta de pessoal clínico. Existem municípios que chegam a oferecer salários mensais de R$10 mil a R$20 mil para atrair médicos, mas o esforço é em vão. Muitos deles não tem receita fiscal para sustentar estes salários por muito tempo nem condições que permitam ao médico resistir ao isolamento social de áreas sem internet e mutas vezes sem eletricidade.

Mas existe ainda uma outra verdade. Ao invés de financiar os programas de saúde da família para aqueles que tem cobertura de planos de saúde, seria melhor direcioná-los para a cobertura dos mais pobres e que dependem exclusivamente do SUS. Aos planos de saúde se deveria cobrar a oferta adequada de atenção básica aos seus segurados e instituições como a Agência Nacional de Saúde Suplmentar (ANS) estão aí para cumprir este papel. Caso contrário, o SUS será sempre um colchão amortecedor das ineficiências da saúde suplementar e esta continuará faturando alto sem prestar uma boa qualidade de serviços aos seus assegurados.

Este processo permitiria utilizar os recursos que hoje sobram nas áreas onde vivem os mais ricos para serem aplicados na atenção básica aos mais pobres que dependem exclusivamente do SUS, permitindo que estes melhorem sua saúde e realizem mais consultas médicas. Quem sabe, ao assim fazer, a próxima PNAD não mostrará mais inequidades tão marcantes na oferta dos serviços básicos de saúde e nas condições de saúde entre ricos e pobres.

Igualdade e Eqüidade em Saúde

Ao propor um acesso igualitário de saúde a todos os brasileiros, o sistema de saúde tende a não estar em sintonia com os preceitos de eqüidade ou da justiça social proposta por Amartya Sen. Existem vários fatores com que fazem com que a igualdade seja um conceito abstrato.

Para começar, existem diferenças genéticas entre os indivíduos que fazem com que eles tenham estados de saúde diferentes e necessidades diferenciadas de acesso aos serviços. Por outro lado, a história de vida individual, o comportamento de cada um e os fatores sociais, culturais e ambientais, expõe os indivíduos a distintos naipes de risco que influenciam no seu estado de saúde e, portanto, em suas necessidades de saúde. Por mais esforço que se faça, a chance de que se tenha igual saúde e portanto que seja necessário acesso igualitário de saúde é quase nula.

A saúde, para os indivíduos é um estoque - a soma seu patrimônio genético e de sua história de vida - gerando diferentes necessidades de saúde. Mas sob a ótica dos serviços, a saúde é um fluxo. Indivíduos com o mesmo perfil sócio econômico deveriam ser atendidos igualmente, como define o conceito de eqüidade horizontal, mas indivíduos com diferentes perfis sócio-econômicos devem ter acesso diferencial dado que os mais pobres, como define o conceito de eqüidade vertical, necessitariam mais. Assim o financiamento público à saúde seria distribuido, a cada um, segundo suas necessidades e de cada um segundo suas possibilidades. Esta frase, embora proferida por Karl Marx, é aceita por todas as formulações teóricas relacionadas ao atendimento de necessidades essenciais.

É este também o conceito sob o qual economistas liberais como Milton Friedman formularam a hipótese do imposto de renda negativo que é a base dos programas de transferência de renda como o Bolsa Família. Assim, como o mérito de receber uma transferência monetária do governo deve estar associado à carência familiar em ter acesso a um mínimo existencial, também em saúde o mérito de receber benefícios de um programa de saúde da família deve estar associado ao fato de que esta família não está coberta por outros programas como aqueles ofertados pelos Planos de Saúde. O Estado só promove a eqüidade quando trata igualmente os iguais e desigualmente os desiguais.

Para Amartya Sen, a justiça distributiva é o princípio que se utiliza para separar as desigualdades das iniqüidades. As iniqüidades em saúde são as diferenças que não somente são desnecessárias e evitáveis, tais como aquelas entre os pobres que tem e os que não tem acesso ao PSF, mas também as que se consideram injustas, tais como aquelas que permitem que uma pessoa que dispõe de um plano de saúde possa ter também o acesso gratuito ao PSF, enquanto outras que precisam e mereceriam estar cobertas pelo PSF não estão.

A eqüidade em saúde supõe, idealmente, que todos tenham uma oportunidade justa para alcançar seu potencial de saúde e que ninguém esteja impossibilitado de alcançar este potencial. Nos últimos anos a expansão dos programas de atenção básica, baseada nos princípios de igualdade, não foi suficiente para alcançar todos os pobres. Nos próximos anos, é necessário que os recursos disponíveis pelo SUS, que ainda são poucos, não sejam utilizados para duplicar coberturas ou prover níveis de atenção que não correspondam às necessidades. Só assim é possível alcançar maior eqüidade na cobertura destes programas.

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Nota

(i) Na verdade, a cobertura de atenção básica do PSF é teoricamente melhor estruturada que a dos planos de saúde, oferendo uma maior gama de serviços de promoção e prevenção. Mas na prática, o fato de ser registrado no PSF não significa que a população esteja de fato coberta e muitas coberturas são apenas nominais. Portanto, muitos avanços para estruturar melhor a atenção básica deveriam ser feitos no país. No PSF, buscando garantir a qualidade e a verificação de um conjunto mínimo de serviços e nos planos de saúde, buscando aumentar a oferta de serviços de promoção e prevenção, além do agendamento sistemático de exames para populações em risco.

A Complexidade da Entrega de Serviços

2010-04-15T15:35:00.005-06:00

Estimados amigos,

O Blog Monitor de Saúde é aberto a participação de convidados que comunguem com idéias que possam melhorar a cobertura, qualidade, eficiência e equidade dos sistemas de saúde. Desta vez convidamos o Dr. Olimpio Bitar para fazer uma exposição de sua experiência como um dos principais assessores da mais complexa Secretaria de Saúde do Brasil - A Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.

O Professor e Doutor Olimpio Bittar tem dado aulas nas área de gestão e políticas de saúde ha muito tempo. Sendo médico especialista em administração de serviços e políticas de saúde, tem trabalhado intensamente nos últimos anos como assessor para assuntos relacionados a hospitais de ensino da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Convido nossos amigos leitores a conhecer as idéias sintéticas e objetivas que emergem destes muitos anos de experiência. Com vocês, as palavras de Olimpio Bittar.

Produzir saúde: tarefa difícil

Olímpio J. Nogueira V. Bittar

A discussão atual no setor público de saúde contrapondo a insuficiência do financiamento versus a ineficiência da gestão como pólos irreconciliáveis é provável resquício da confusão ideológica, feita no passado, em que a utilização de técnicas de gestão em busca da eficiência era entendida como a exploração do trabalho pelo capital.

Entretanto, não é possível discutir saúde pública sem transcender dialeticamente esta polarização, pois a produção de saúde precisa tanto de financiamento suficiente como de eficiência de gestão, se quiser superar as dificuldades presentes no Brasil.
Conceitos como “complicado”, “complexo”, “alto custo” e “alto risco” traduzem as dificuldades em produzir saúde. Baseado na Tabela Unificada do Sistema Único de Saúde (SUS) é possível produzir 4.233 procedimentos, em ambulatório ou internação, sem considerar processos de infra-estrutura. Idealmente estes procedimentos exigem métodos adequados de medição da qualidade, produtividade e custos de produção.
Sérios problemas derivam da rapidez do avanço tecnológico: a anamnese inúmeras vezes não devidamente utilizada, priorizando-se os exames complementares de custo elevado; o livre mercado, especialmente dos insumos e bens técnicos de saúde, pressionando fortemente para o uso desnecessário de alta e custosa tecnologia; a atenção básica negligenciada, impedindo avanços de prevenção, promoção e recuperação da saúde.
A preferência dos pacientes pela utilização de hospitais de ensino ou grandes hospitais, certos da resolubilidade destas unidades, em detrimento das Unidades Básicas de Saúde, deve ser revertida favorecendo a redução de gastos para o sistema e principalmente a qualidade de saúde e de vida dos pacientes.

Sem atentar para as transições demográficas, epidemiológicas e tecnológicas, o mercado de saúde anda na contramão. Não é prerrogativa do estatal (equivocadamente usado como sinônimo de público) ou do privado a existência de unidades ociosas, onde inexiste a economia de escala. A falta de formação de redes com protocolos de referência e contra-referência acarretam problemas não só de dispersão de recursos como de má qualidade do atendimento. Somente a boa regulação no estatal e no privado prevenirá o absenteísmo às consultas e a formação de filas, entre outros problemas.

A quantidade exagerada de escolas médicas (181), algumas de qualidade duvidosa, a baixa remuneração dos profissionais, a escassez de algumas categorias profissionais, o número de vagas de residência reduzido em relação ao número de formandos, a tendência de boa parte dos médicos em se profissionalizarem como plantonistas - múltiplos empregos geram freqüentemente baixo comprometimento, custos e desperdícios ao sistema – são problemas adicionais.

A valorização dos tratamentos ambulatoriais e a assistência domiciliar em detrimento à internação devem ser incentivadas ainda durante a graduação e especialização, como ocorrem em outros sistemas. Indicações de procedimentos desnecessários, atos sem o devido cuidado, são causas de iatrogenia, com custos para o sistema, como acontece nas internações de pacientes terminais, com medidas milagrosas e custosas.

A pesquisa e o desenvolvimento tecnológico intensos, agressivos e, habitualmente, caros, desconsiderando informações demográficas, geográficas e epidemiológicas influem na oferta, na demanda, na resolubilidade, nas perspectivas de longo prazo, na utilização e concentração de equipamentos. É fundamental a avaliação criteriosa com base científica, observando efetividade, eficácia e eficiência, e sua aplicação humanitária, entre outros atributos, e nem sempre o sistema está preparado para isto, incorrendo em custos não previstos. Negociações entre profissionais, gestores e industriais nem sempre são fáceis.

A coexistência dos setores estatal e privado, a existência harmoniosa do interesse público (social, coletivo) e do interesse particular (individualizado) é uma experiência importante num país onde a racionalização de recursos para aplicação em saúde é uma das maneiras de prestar assistência a uma população próxima dos duzentos milhões de habitantes. A configuração e a institucionalização de dois subsistemas, um estatal e outro particular, não deveriam ser isolados mutuamente. Mas a sua completitude e sua sinergia deveriam uma razão de procura por atender mais, sem filas, com qualidade, utilizando-se das experiências peculiares de cada um.
É necessária uma revolução nas formas de gestão e isto só será conseguido com profissionalização, que por sua vez necessita de formação. O sistema formador de administradores de saúde deveria esmerar-se na busca de integração entre gestores, prestadores de serviços e formadores de profissionais, conhecendo a real condição do sistema, ensinando administração para uns e o sistema de saúde para outros.

A regulação no estatal e no privado previne o absenteísmo nas consultas e a formação de filas, entre outros problemas. Consegui-la, só utilizando-se de informações e informatização, centros de atendimento adequados, levando a racionalização do sistema. O absenteísmo também ocorre por problemas financeiros dos indivíduos, mas deve-se ter uma maneira de minimizá-lo, como a consulta única, ou seja, diagnóstico definido no dia da consulta inicial e a unidade de referência agendada para atendê-lo.

O pagamento de procedimentos deve ser alicerçado no conhecimento de custos, bem como os orçamentos baseados nestes, e remuneração condizente com os custos e necessidades de investimento. Municípios sem médicos e sem leitos ensejam medidas que dêem atenção aos cidadãos, sem serem heróicas, isto é, capacitação de profissionais para triagem, transporte de emergência e de rotina para locais onde a assistência é de bom nível, enfim, políticas públicas que realmente atinjam o cidadão, na fragilidade existente no seu local de moradia.

Políticas educacionais, econômicas, ambientais, nutricionais e de segurança devem ser direcionadas para melhoria da qualidade de vida das comunidades, lembrando também da responsabilidade individual em relação ao tabagismo, alcoolismo, dietas inadequadas, sedentarismo, sexo sem proteção, direção perigosa, automedicação e o tratamento descontinuado de doenças crônicas.

Decisões baseadas em pesquisas operacionais, em cenários preditivos, em planos diretores para o médio e para o longo prazo, têm maior chance de bom sucesso, onde os quatro conceitos iniciais estão presentes.

Correspondencias e comentarios podem ser enviados diretamente a este blog ou enviadas para o Dr. Olimpio Bittar (bittar@saude.sp.gov.br)